马逸云 武德能 曾志麟 赵燕岭

结石大小与经皮肾取石术中失血量相关性探讨

马逸云 武德能 曾志麟 赵燕岭

目的 探讨结石大小与经皮肾术中失血量关系。方法 回顾性分析自2009年9月～2013年2月经皮肾手术425例患者和结石大小与失血量的关系。以患者结石总直径40mm为标准，将患者分为A、B 2组。结石总直径≥40mm、多发肾结石在2处以上不同的小盏内为A组，其他为B组。结果 A组患者的平均失血量为（203.42±1.20）mL，B组患者的平均失血量为（198.75±1.80）mL，2组比较差异无统计学意义。结论 结石大小与经皮肾术中失血量没有显著相关性。

结石；经皮肾；出血量

经皮肾镜碎石取石术治疗肾及输尿管上段结石的微创术式，因创伤小、恢复快，在临床中广泛应用。我国学者吴开俊等[1]将之引进并使用输尿管镜替代肾镜，发展并改善成为微创经皮肾穿刺取石术。其最主要、最危险的并发症是术中出血。2006年1月～2010年12月收治的经425例次皮肾取石手术中发生大出血7例(1.65%，7/425)。现就结石大小与经皮肾术中失血量关系进行分析和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组425例经皮肾手术患者中，男294例，女131例，年龄28～62岁，平均（46.0±2.2）岁。全部病例术前行腹平片加排泄性尿路造影并加拍腹部垫枕的俯卧位片、B超和CT检查确诊：单发肾结石256例，单发输尿管结石115例，多发性肾结石169例，其中肾结石伴同侧输尿管结石217例。单个结石最大径（由KUB平片测量）1.5～5.5cm，平均（3.3±0.2）cm。无积水和轻度积水者93例，中、重积水者332例，伴肾功能不全14例，肾旋转不良2例，合并双输尿管12例，脓肾9例，曾作开放性手术取石的复发结石9例，曾行ESWL残留结石118例。并有糖尿病10例，冠心病8例，脑血管意外9例，高血压疾患者25例。结石直径以X线平片的结石影像在计算机上测量，取其最大径值。对X线片上不能显像的则以B超结果为标准[2]。结石总直径≥40mm、多发肾结石在2处以上不同的小盏内为A组。其他为B组。2组比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 仪器 深圳市安健科技有限公司生产的Angell-DR-A-H DR摄影系统和工作站。深圳市开立科技有限公司生产的SonoScape ssi-3000彩色多普勒超声诊断仪。江西南昌Biote HL-2400血球仪。湛江海滨医疗器械有限公司的HBAPDL-01型气压弹道碎石系统。

1.3 方法 首先，阅读X线片和CT片，了解结石位置和分布、与肾盂、肾盏的关系和结构，采用盲穿、B超定位、小C臂定位，行肾穿刺方法进行经皮肾手术。用腰硬联合麻醉，先取膀胱截石位，患侧输尿管逆行置F5输尿管导管，再取俯卧位，用软垫垫高下腹部，使腰背部成一平面。以11肋间或12肋下，腋后线至肩胛下线之间的区域为穿刺点，阅片确定目标盏，一般以肾脏轮廓影的边缘为切入点，与目标位置呈30°～60°夹角（即从肾脏穹窿部进入肾集合系统）。余下步骤同常规操作。常规使用F16、F18两种型号的Peel-away。少数结石较大的用F20 Peelaway。采用德国WolfF8/9.8硬性输尿管镜，湛江海滨产气压弹道碎石系统，国产精锐液压灌注泵，沈大电视监视摄像系统。术后输尿管内常规留置F5-F7双J管。皮肾造瘘口置F16-18硅胶肾造瘘管。肾造瘘管一般术后6～7d拔除。双J管术后3～4周拔除。

1.4 观察指标

1.4.1 失血量评估 术前和术后第1d常规测定血红蛋白量。失血量(mL)=（术前血红蛋白含量g/L-术后第1d血红蛋白含量g/L）/术前血红蛋白含量g/L×血容量（L）×1000，多次手术取石者以最后1次与术前比较。

1.4.2 大出血判断 失血量大于20%～30%时为大出血。正常人血液约占体质量的8%，以体质量50kg计，急性失血量800～1200mL在临床上称为大出血。本组取30%为参考。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.0软件处理实验数据，正态计量资料使用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料比较使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

A组患者的平均失血量为（203.42±1.20）mL，B组患者的平均失血量为（198.75±1.80）mL，2组比较差异无统计学意义。

3 讨论

腔内泌尿外科技术在20世纪70年代末80年代初开始形成，1976年Fernstron和Johannson首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道进行肾孟结石取石术获得成功[3]，开创了经皮肾镜取石术，并作为一种取代开放手术的方法迅速地在国外传播。经皮肾镜碎石取石术治疗肾及输尿管上段结石的微创术式，因创伤小、恢复快，在临床中广泛应用。我国学者吴开俊等将之引进并使用输尿管镜替代肾镜，发展并改善成为微创经皮肾穿刺取石术。其最主要、最危险的并发症是术中出血。

微创经皮肾镜碎石取石术中出血自始至终，不可避免，只是出血多少而已，其术中出血量无法精确计量，徐桂彬等[4-5]应用氰化高铁血红蛋白法测量冲洗液的血红蛋白浓度，通过公式计算术中出血量：失血量(mL)=[样本血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液总量(mL)]／术前患者的血红蛋白浓度(g/L)。而在实际手术中较难统计，操作难度大，误差很大；在急性失血时人体血液中的血红蛋白量并不会立即下降，在24～72h后或补足血容量后，其值才下降。本研究认为：失血量的多小，取术后第1d复查血红蛋白（或取输血前血红蛋白量）和术前检测的结果进行比较，其下降的比率作为对比的参考值，较为合理[6]。本组采用测定血红蛋白量，操作者不固定，存在一定的人为误差。但使用的机器，定期做质控，数据有可比性。

影响微创经皮肾镜碎石取石术出血的因素很多，其主要并发症为术中出血，其大出血发生率多家报道为1%左右，鲁可权等[7]报道为2.24%，王宇雄等[8]报道为0.71%，本研究统计为1.65%，与文献报道接近。术中出血的相关因素很多，文献报道结石大小与出血量呈相关性：结石越大，出血量增多。我们体会结石大小与经皮肾术中出血量并不呈相关性。通过对本组选取的经皮肾手术425例患者和结石大小与失血量的关系。以患者结石总直径为40mm，将患者分为A、B 2组。结石总直径≥40mm、多发肾结石在2处以上不同的小盏内为A组，结果显示，A组患者的平均失血量为（203.42±1.20）mL，B组患者的平均失血量为（198.75±1.80）mL，2组比较差异无统计学意义。综上所述，结石大小与经皮肾术中失血量不具相关性。

[1] 吴开俊.经皮肾镜取石术值得关注的问题[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：653-655．

[2] 徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（7）：456-459．

[3] 黄永新,温晖.微创PCN输尿管镜气压弹道碎石治疗肾结石[J].中国内镜杂志,2009,3(3):96.

[4] Huang YX,Wun H.Treatment of kidney calculi with minimally invasive per cutaneousnephrolithotomyandureterscopypeneumaticlithotripsy[J].ChinaJournal ofEndoscopy,2009,12(3):96.

[5] 曾国华,李逊,吴开俊.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2009,7(9):4-5.

[6] Zeng GH,Li X,Wu KJ.Treatment of solitary kidney calculi with minimally invasivepercutaneousnephrolithotomy[J].ChinaJournalofEndosco py,2009,4(9):4-5.

[7] 鲁可权，程香玲，许承斌.经皮肾镜取石术大出血的原因及临床处理[J].医学临床研究，2012，29（9）：1703-1705．

[8] 王宇雄，李逊，吴开俊，等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：96-97．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.021

广西 541213 桂林八里街医院结石专科住院部 （马逸云 曾志麟 赵燕岭） 桂林市第五人民医院泌尿外科 （武德能）