李淑艳 凌再芹 战云飞 王骏生 刘国利 杨效光 高大川

近年来，全球结核病发病的速度已经开始缓慢的下降。2010年估算全球结核病发病例数为880万，死亡人数达110万例[1]。发病的患者中，大约有11%(近100万例)为儿童结核病患者[2]。目前我国结核病年发病例数约为100万例，占全球发病例数的11.4%[1]。2007—2008年全国耐药基线调查结果表明，新发耐多药肺结核患者约为12万例[3]。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，儿童结核病患病例数占总患病例数的6%，达25万例[4]。因此，儿童结核病防治工作仍然是结核病防治工作十分重要的内容之一。山东省胸科医院是山东省惟一的一家省级结核病诊断和治疗的专科医院，主要收治疑难重症结核病患者。笔者分析山东省胸科医院住院儿童结核病患者的动态及相关特点，为医院诊治及管理儿童结核病患者提供参考。

材料和方法

一、资料来源

1992年1月至2011年12月期间在山东省胸科医院结核病科住院患者。为分析住院患者主要指标的动态变化，查阅并记录了患者住院时间、年龄、性别、诊断分类、住院时间和居住地等主要信息。

儿童患者一般情况：1992年至2011年，20年共收治住院结核病患者34 676例，其中儿童结核病916例，占2.64%。儿童结核病中，87例(占9.50%)的痰液、胸腔积液、脑脊液、胃液或支气管灌洗液抗酸或结核分枝杆菌培养阳性，其余患者均为临床诊断。其中原发性肺结核163例，血行播散性肺结核42例，继发性肺结核186例，结核性胸膜炎143例，结核性脑膜炎150例，淋巴结结核128例，骨关节结核62例，结核性腹膜炎40例，肾结核2例；城市262例，农村654例；男535例，女381例；年龄在0～岁272例，5～岁301例，10～14岁343例；住院时新诊断者626例，住院前已经确诊者290例。

二、研究内容与诊断原则

分析儿童住院结核病患者占总住院结核病患者的比率，同时分析患者性别、年龄、居住地、结核病类型和住院时间等动态变化。结核病患者包括所有住院的结核病患者，儿童结核病患者为0～14岁所有住院的儿童结核病患者。儿童结核病分类：原发性肺结核(包括伴有胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大)、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、淋巴结结核、骨关节结核和肾结核。

儿童结核病诊断原则[5-6]。由于时间跨度较大，结核病病种较多，诊断标准难以逐个列出，因此提出诊断原则如下：(1)临床表现：有结核病中毒症状，如发热、盗汗等；或发病部位的相应症状如肺结核的咳嗽持续2周以上或持续喘息等，结核性脑膜炎的恶心、呕吐等；骨关节结核的腰痛或关节痛等；肾结核的腰痛或血尿等；结核性腹膜炎的腹痛、腹胀和食欲低下等。(2)病变部位X线检查或其他检查发现活动性肺结核病灶。(3)与活动性肺结核患者有接触史。(4)结核菌素试验阳性。(5)病变部位活检或取材涂片发现结核分枝杆菌或培养阳性。(6)试验性抗结核治疗有效。(7)除外其他疾病，如肺结核应排除各种原因的肺炎和间质性肺疾病等；结核性脑膜炎应排除病毒性脑膜炎等；脊柱结核应排除骨肿瘤和其他炎症感染；肾结核应排除肾炎等；结核性腹膜炎应排除化脓性腹膜炎等。(8)组织病理检查符合结核病特征。具有第1和第2项, 以及第3、4、6、7中的任意2项,属于临床诊断患者。具有第1和第2 项,以及第5或8项者,属于确诊患者。

三、统计学分析方法

对患者相关信息采用双录入的方法进行数据录入，录入的数据包括：住院时间、年龄、性别、居住地(城市、农村)、结核病分类。对历年儿童结核病占住院结核病患者的比率进行逐年分析，对其年龄、性别、诊断、本次就诊前是否诊断、住院时间和居住地等，将20年分成4个时间段(1992—1996年、1997—2001年、2002—2006年和2007—2011年)来进行分析。采用线性回归方法分析住院儿童结核病患者占住院结核病患者的比率的总体趋势；使用SPSS 17.0采用方差分析方法对不同年份时间段儿童结核病患者住院时间和不同年龄组构成比的变化进行检验；采用χ2检验对不同年度区间儿童结核病分类的构成比进行分析，后两种方法均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同年度儿童结核病患者的比率

1992年住院儿童结核病患者占住院结核病患者的比率为3.74%，1993年略有减少；1994年明显增加至5.12%，以后逐年减少，到2002年仅占0.64%；以后又逐年增加，到2005年达到4.05%，以后又有所减少，2011年为2.82%。尽管有所波动，经线性回归分析，总体趋势是在减少(y=-0.0549x+3.2578，R2=0.094)(图1)。

二、不同时间段儿童结核病患者性别构成比的变化

不同时间段儿童结核病患者男性构成比逐渐增加，由1992—1996年的54.78%增加到2007—2011年的63.14%(表1)。

三、不同时间段儿童结核病患者不同年龄组构成比的变化

不同时间段儿童结核病患者不同年龄组构成比，0～岁年龄组的构成比逐年明显增加，由1992—1996年的15.29%增加到2007—2011年的41.14%；5～岁年龄组的构成比逐年有所增加，由1992—1996年的28.66%增加到2007—2011年的34.00%；10～14岁年龄组构成比却逐渐减少，由1992—1996年的56.05%减少到2007—2011年的24.86%(表2)。

图1 不同年份住院儿童结核病患者占住院结核病患者的比率

916例儿童结核病患者平均年龄为(7.53±4.45)岁；1992—1996年为(9.24±4.21)岁；2007—2011年为(5.96±4.10)岁(F=31.708 394，P<0.001)，近年来患儿呈现低龄化(表3)。

四、不同时间段儿童结核病城市和农村的构成比分析

1992—1996年城市儿童结核病的构成比为31.21%，1997—2001年减少至22.55%，2002—2006年增加至39.41%，2007—2011年又减少至19.71%，总体构成有所减少；农村儿童结核病的构成比有所增加，由1992—1996年的68.79%增加到2007—2011年的80.29%(表4)。

表1 不同时间段儿童结核病患者性别构成比分析

表2 不同时间段儿童结核病患者不同年龄组构成比的变化情况

表3 不同时间段儿童结核病患者年龄的变化情况

表4 不同时间段儿童结核病患者城市和农村构成比的变化情况

五、不同年度区间儿童结核病分类的构成比

将结核病分为肺结核和肺外结核，1992—2011年期间儿童结核病中58.30%(534/916)为肺结核，41.70%(382/916)为肺外结核；在肺外结核中，结核性脑膜炎为主要类型，占39.27%(150/382)。在全部患者中，原发性肺结核的构成比从1992—1996年的18.47%减少到2007—2011年的14.00%(χ2=1.66，P>0.05)；骨关节结核的构成比从1992—1996年的7.01%减少到2007—2011年的5.43%(χ2=0.48，P>0.05)，继发性肺结核构成比从1992—1996年的19.75%减少到2007—2011年的18.29%(χ2=0.15，P>0.05)；结核性脑膜炎的构成比从1992—1996年的24.20%减少到2007—2011年的14.00%(χ2=7.94，P<0.05)；淋巴结结核从1992—1996年的3.82%增加到2007—2011年的24.29%(χ2=32.82，P<0.05)(表5)。

六、不同年份时间段儿童结核病患者住院时间的变化

916例儿童结核病患者平均住院天数为(33.10±28.34)d。1992—1996年住院时间最长，达(54.48±39.00)d，以后逐渐减少，至2007—2011年为(26.42±22.38)d(F=45.217 901，P<0.001)(表6)。

表5 不同时间段儿童结核病类别的构成比分析

表6 不同年份时间段儿童结核病患者住院天数的变化

讨 论

本研究说明，儿童结核病占全部结核病的比例总体趋势是在减少，但是变化波动较大。1992年开始逐渐下降，至2002年最低，以后又逐渐增加，2006年又开始下降。从儿童结核病流行病学分析，山东省儿童结核病的患病率下降非常明显，1979、1990和2000年0～14岁儿童肺结核患病率分别为79/10万、14/10万和13/10万，21年间下降了83.5%[7]。全国1979、1990和2000年0～14岁儿童肺结核患病率分别为242/10万、172/10万和92/10万，21年间下降了62.0%[8]。与全国比较，山东儿童结核病患病率下降的速度较快，且疫情低于全国平均水平。儿童结核病所占比例减少可能与儿童结核病患病率下降有关。

2002—2005年期间，山东省胸科医院住院儿童结核病比例增加的可能原因为：(1)近年来较大型医院就医的儿童结核病的比例有所上升。吴喜蓉等[9]研究结果表明，2002—2010年期间，北京儿童医院收治的结核病患儿呈逐年增多趋势；周云芳等[10]调查2002—2005年期间上海儿童医学中心收治的结核病住院患儿，发现结核病患儿有逐年增加的趋势；吴悦[11]研究表明，贵州省人民医院15年的儿童结核病患者分析也有类似结果。(2)随着经济的发展，医疗保障水平的逐步提高，很多患者希望到水平较高的专科医院求诊，可能导致我院收治结核病患儿数量增多。(3)近年来医务人员对结核病的认识程度提高，可能使儿童结核病获得了早期诊断。

本研究发现，患儿中男性多于女性，男性患儿的构成比有所增加，与一些研究的特点一致[9-11]。农村患儿多于城市患儿，且构成比也在增加。可能与农村结核病疫情较高[7]、经济条件及基础卫生条件较差有关；此外近年来医疗保障水平提高，为农村患儿到大医院求医创造了条件。

儿童结核病不仅有其类型特征，而且年龄分布也有一定的特点。本研究结果显示，0～岁年龄组结核病患儿所占的比例逐年增加，2007—2011年超过40%，其次为5～岁年龄组的学龄期儿童。结核病类型与年龄具有相关性，患儿血行播散性结核病和淋巴结结核主要多见于0～岁年龄组，继发性肺结核多见于10～14岁年龄组。即年龄越小越容易患重症结核病，这主要是由于婴儿免疫器官发育尚未成熟，体液免疫和细胞免疫反应低[12]，且各组织器官对结核分枝杆菌高度敏感，易感染结核分枝杆菌并迅速由肺内原发病灶沿淋巴、血液循环播散至全身各脏器组织，所以当机体初次感染结核分枝杆菌后，更容易发展为重症结核病[13]。

儿童结核病中以肺结核为主，占58.30%(534/916)；肺外结核占41.70%(382/916)。在肺外结核中，结核性脑膜炎为主要类型(39.27%)。尼泊尔[14]、土耳其[15]、意大利[16]和美国[17]等国家的学者研究表明，肺外结核占所有结核病类型的12%～41%。 Noertjojo等[18]对中国香港地区结核病患者的流行病学调查结果显示，肺外结核占25.9%，且在儿童肺外结核中最常见的类型为结核性脑膜炎，与本研究结果相似。但尼泊尔[14]、中国台湾地区[19]及泰国[20]有学者报道，儿童肺外结核中最常见的类型为淋巴结结核。与成人结核病相比，儿童更易患重症结核病，除了与儿童的免疫状态相关外，还可能与儿童结核病临床症状不典型造成的诊断困难有关[21]。

同时历年住院的天数也明显减少，由接近2个月下降到不足1个月，这可能与近年来医疗费用的增长有关，由于不能承担高昂的医疗费用不得不减少住院时间。

综合分析结果提示，住院儿童结核病的比例仍然较高，因此结核病专科医院要关注儿童结核病的诊治工作。端木宏谨等[22]提出，儿童结核病诊断较困难。儿童年龄偏小，不易得到准确的主诉，这易使病情延误；结核病患儿症状较轻，如咳嗽、咯痰、发热等症状不易被发现；结核病患儿的痰标本检查阳性率较低，即大部分结核病患儿为结核分枝杆菌痰培养阴性(菌阴)患者，使痰检查在结核病患儿诊断中的作用难以发挥。一般医务人员缺乏儿童结核病诊治经验。由于结核病患儿数量偏少，且诊断困难，大多数儿科或结核科专业人员缺乏儿童结核病诊断及治疗经验。

儿童结核病诊治工作将从以下方面加强工作：医疗机构应重视儿童结核病的诊治工作，针对儿童结核病病种的特点在科室设置和医疗设备的配置方面进行加强。进一步提高诊断水平，这是提高发现率及治愈率的基础。诊断(包括痰检查、影像学、临床等方面)水平要不断地得到提高，故加强有关人员的业务培训及知识更新是关键。必须加强对结核病患儿的治疗与管理，对儿童结核病重视不足及患儿对治疗依从性不高进一步加大了儿童结核病治疗及管理难度，而治疗与管理工作的水平将直接影响治疗效果，严重时甚至可引起复治患者增加或耐药，形成恶性循环。对结核病患儿进行规范化治疗及实施DOTS将是解决这一难题的有力武器。

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