张　瑾　付　佳　程　震　刘志红

病历摘要

现病史20岁女性患者，因“造血干细胞移植术后3年余，发现尿检异常伴高血压3年”于 2012年3月入院。

2009年1月患者无明显诱因出现乏力、面色苍白，查血白细胞计数(WBC)1.3×109/L，血红蛋白(Hb)50 g/L，血小板(PLT)6×109/L，骨穿示“重型再生障碍性贫血”。予环孢素A(CsA)、粒细胞刺激因子、促红细胞生成素等治疗无改善，当时尿检阴性，血清肌酐(SCr)正常。2月在外院行“同种全相合干细胞移植术”，过程顺利，术后泼尼松联合CsA治疗，CsA谷浓度波动于258.62～430.9 ng/ml，予调整用量。4月复查WBC 3.59×109/L，Hb 92 g/L，PLT 52×109/L，尿检阴性，血生化结果不详。

2009年5月出现胸闷、皮肤巩膜黄染，CT示“胸腔积液、心包积液”，总胆红素50 μmol/L，谷草转氨酶(AST) 50 U/L,WBC 2.45×109/L，Hb 86 g/L，PLT 65×109/L，考虑“移植物抗宿主病(GVHD)”，予甲泼尼龙60～80 mg/d静脉滴注，后续泼尼松30 mg/d+他克莫司2 mg/d，期间逐渐出现水肿及血压升高。6月查尿蛋白定量2.42 g/d，改为泼尼松+霉酚酸酯(MMF)0.5 g/d后水肿无缓解，并出现血三系进性行减少，停用MMF，予口服泼尼松50 mg/d，1月后开始每周减量5 mg，血三系缓慢恢复，但水肿、尿检无缓解。

2009-08-11首次收住我科，查血压200/120 mmHg，Hb 76 g/L，WBC 3.2×109/L，PLT 76×109/L，网织红细胞比例32％，尿蛋白1.06 g/d，尿沉渣阴性，血清白蛋白33.3 g/L，SCr 55.7 μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)391 U/L，总胆红素37.1 μmol/L，间接胆红素31.7 μmol/L。因贫血及血小板减低未行肾活检术，予口服泼尼松30 mg/d+雷公藤多苷(TW)60 mg/d及贝那普利、缬沙坦。

2010年2月查尿蛋白定量0.55 g/24h，血清白蛋白38.5 g/L，SCr 94.6 μmol/L，停用激素。4月因尿检阴性、SCr 135.2 μnol/L，停服TW及贝那普利。5月复查Hb 71 g/L，SCr 183.9 μmol/L，尿检基本阴性，停服缬沙坦，再次收住我科，纠正贫血后行肾活检，诊断为移植物抗宿主病(GVHD)，予TW 60 mg/d治疗。出院后SCr逐渐下降至90.2 μmol/L，尿蛋白定量波动在0.4～0.7 g/d。2011年1月因停经停用TW，尿蛋白和SCr缓慢升高，同年12月再次加用TW。……