刘晓颖，孙 红，绳 宇，周文华

（北京协和医院 急诊科，北京100073）

机械通气是患者呼吸支持的重要治疗方法。良好的气道湿化可以减少机械通气的不良后果，如下呼吸道黏膜干燥、气道分泌物黏稠、纤毛功能减弱、痰痂形成、肺不张甚至造成肺功能损害等[1-2]。湿化罐是呼吸机的重要组成部分，它的作用是加温、湿化空气，使吸入体内的气体保持一定的温度和湿度，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激[3]。呼吸机湿化罐内保持适当的湿化液量是改善机械通气患者气道湿化效果的关键因素，而如何控制湿化罐内的液体量取决于湿化液的滴注速度。临床常用的湿化液滴注方法包括直接添加法和持续添加法两种。直接添加法是指将呼吸机管路与湿化罐连接处断开，向湿化罐内倒入湿化液；持续添加法是指用输液器与湿化罐连接，持续向湿化罐内滴注湿化液[1-4]，持续添加法优于直接添加法，在临床中得到广泛应用，但持续添加法湿化液的滴注速度尚无明确标准，因此，本研究旨在得出按分钟通气量计算的湿化液的滴注速度及对机械通气患者气道湿化的效果，为临床机械通气患者湿化液滴注速度的计算提供参考依据。

1 研究对象

便利选取2013年1—10月在我院急诊科抢救室机械通气患者130例，入选标准为：（1）经口气管插管，使用呼吸机＞3 d；（2）呼吸机参数设置为容量控制模式，湿化罐温度设置为37℃，分钟通气量为6～10 L/min；（3）患者血流动力学处于稳定状态。排除标准：（1）采用密闭吸痰装置的患者；（2）痰液性状为血性的患者。先选取前30例患者计算湿化液滴注速度。然后采用随机数字表法将后100例患者随机分为干预组与对照组各50例。两组患者身高、体质量、体温差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 干扰因素的控制 湿化液的消耗与室温、体温、吸入气体的温湿度、通气量大小等有关[5]。本研究过程中，室温保持20～22℃，吸入气体的温度为37℃，分钟通气量是不确定因素，因此，本研究旨在得出按分钟通气量计算的湿化液的滴注速度及对机械通气患者气道湿化的效果，为临床机械通气患者湿化液滴注速度的计算提供参考依据。

2.2 湿化液滴注速度的测算 按入院先后顺序，前30例患者按分钟通气量分成 A、B两组各 15例，A组分钟通气量为6～8 L/min，B组分钟通气量为8～10 L/min。两组呼吸机湿化罐内均添加150 mL湿化液，观察A、B两组消耗150 mL湿化液所需时间，并计算出湿化液的滴注速度。A组湿化液滴注速度为 （27.4±1.54）mL/h，B 组湿化液滴注速度为（30.7±1.73）mL/h。

2.3 两组气道湿化液的滴注速度 干预组根据分钟通气量确定的滴注速度进行持续湿化液滴注（分钟通气量为6～8 L/min时，滴注速度为27～28 mL/h，分钟通气量为 8～10 L/min 时,滴注速度为 29～31 mL/h），对照组按照护士临床经验设定的滴注速度进行持续湿化液滴注（滴注速度为20～50 mL/h）。

2.4 效果评价 实验过程中，护士分别在气道湿化1 h、2 h、3 h时3个时间点测量两组湿化液水平面与湿化罐上标注的“基线”之间的距离；在气道湿化3 h时对患者吸痰，观察患者痰液的黏稠度及气道湿化效果，观察指标参考痰液黏稠度分级[6]及气道湿化效果评价标准[6]。所有参与研究人员统一培训，由专人收集资料。

2.4.1 基线差距的测量：用游标卡尺测量湿化液水平面距湿化罐标注的基线之间的距离，水平面在基线之上，记录为“+”,水平面在基线之下，记录为“-”。

2.4.2 痰液黏稠度：Ⅰ度：痰液如米汤样或泡沫样，患者易咳出；Ⅱ度：痰液较黏稠，吸痰后有少量的痰液流在吸痰管内，但易被水冲净，患者能自行咳出痰液；Ⅲ度：外观呈黄色，明显黏稠，吸痰后吸痰管接头内侧壁上滞留大量的痰液，不易被水冲净，患者排痰困难[6]。

2.4.3 气道湿化效果评价：（1）湿化良好：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出，气管内无痰栓;呼吸道通畅，患者安静，无烦躁、刺激性咳嗽等不适；（2）湿化不足：痰液黏稠，不易咳出或吸出，气管内可形成痰痂，严重者可出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁，发绀及血氧饱和度下降等；（3）湿化过度：痰液过于稀薄，需不断吸引，甚至不用吸引就已自行喷出或涌出，患者频繁咳嗽，烦躁不安，严重者可出现缺氧性发绀，血氧饱和度下降及心率、血压等改变[6]。

2.5 统计学方法 所有资料采用SPSS 13.0进行分析。计数资料使用频数、百分比进行统计描述；计量资料使用均数±标准差进行统计描述；两组患者的湿化液水平面与湿化罐上标注的“基线”之间的距离采用两独立样本t检验，痰液黏稠度的比较用非参数Wilcoxon秩和检验，气道湿化效果的比较用行×列卡方检验，均为双侧检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 两组持续添加湿化液滴注中1 h、2 h、3 h呼吸机湿化罐内基线差距的比较见表1

表1 两组持续添加湿化液滴注中1 h、2 h、3 h呼吸机湿化罐内基线差距的比较（±S）

表1 两组持续添加湿化液滴注中1 h、2 h、3 h呼吸机湿化罐内基线差距的比较（±S）

1 h基线 2 h基线 3 h基线差距（mm） 差距（mm） 差距（mm）干预组 50 -（1.046±1.327） -（2.116±2.623） -（3.178±4.277）对照组 50 -（2.606±3.530） -（3.734±4.570） -（5.536±6.854）t 2.925 2.172 2.064 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.05组别 n

从表1可见：干预组和对照组在气道湿化1 h、2 h、3 h时，湿化罐内湿化液水平面距基线之间的距离均有统计学差异（P＜0.05）。在气道湿化1 h、2 h、3 h时对照组低于湿化罐基线水平的距离均大于干预组。

3.2 两组患者痰液黏稠度的比较见表2

表2 两组患者痰液黏稠度的比较（例）

从表3可见：干预组和对照组患者痰液黏稠度有统计学差异（P＜0.05）。干预组痰液黏稠度（I度）的例数多于对照组，干预组痰液黏稠度（II、III度）的例数少于对照组。

3.3 两组患者气道湿化效果的比较见表3

表3 两组患者气道湿化效果的比较

从表4可见：干预组和对照组患者出现湿化不足、湿化过度、湿化良好有统计学差异（P＜0.05）；对照组湿化不足及湿化过度的发生例数多于干预组。

4 讨论

4.1 准确的湿化液滴注速度是保证湿化罐合适湿化液体量的关键 呼吸机湿化罐内的湿化液需要人工添加，在长期的临床工作中发现，湿化液滴注速度过慢会导致“空罐”的发生，湿化液滴注速度过快会导致“满罐”的发生。为了能够实现湿化液维持在湿化罐基线水平，达到有效的气道湿化，我科采用可调节输液器持续向湿化罐内添加湿化液，使气道处于近似生理湿化状态，充分改善人工气道的湿化环境，保持呼吸道通畅，符合呼吸道对湿度的生理要求[6]。操作方法：灭菌注射用水与呼吸机湿化罐之间用可调节输液器连接，悬挂灭菌注射用水的高度与湿化灌连接处的距离大于或等于80 cm，按本研究计算出的结果 （呼吸机在容量控制模式下，分钟通气量6～8 L/min 时，湿化液滴速为 27～28 mL/h；分钟通气量 8～10 L/min 时，湿化液滴速为 29～31 mL/h）调节输液器的滴速来持续添加湿化液。

4.2 湿化液合适的量和滴注速度能够改善机械通气患者的痰液黏稠度和气道湿化的效果 本研究结果显示：对照组痰液黏稠度II度、III度多于干预组，分析原因为对照组湿化液滴注速度不准确导致湿化罐内的液体不足，从而导致患者气道湿化不足，痰液黏稠，甚至有痰痂的出现。对照组湿化过度出现了5例，分析原因是由于湿化液滴注速度不准确，速度过快引起湿化罐内的液体过多导致。可见，湿化液滴注速度过快或过慢均会造成低效的气道湿化，从而影响患者的治疗效果。干预组按照准确的滴注速度，湿化良好有48例，湿化不足只出现了2例，此2例发生原因为输液管路打折所致，可见，呼吸机湿化罐内湿化液的科学管理是改善患者气道湿化效果的有效措施。湿化液滴注速度过慢会导致患者气道湿化不足，增加患者发生痰痂的机会；湿化液滴注速度过快会导致患者气道湿化过度，致使痰液过于稀薄，需不断吸引，甚至不用吸引就已自行喷出或涌出，甚至出现缺氧性发绀，血氧饱和度下降、心率、血压等改变。因此，在机械通气时，要保证湿化罐内的液体在标志线附近，不应有“空罐”或“满灌”现象的发生。有效的气道湿化，可起到稀释痰液，使痰液及时排出并保持呼吸道通畅，保持气管湿润，有效预防肺部感染的作用[7-8]。

综上所述，本研究得出的容量控制下的湿化液滴注的速度值得在临床工作中借鉴及推广。但由于单位时间内湿化罐消耗的液体量与呼吸机设置的呼吸参数有关[5]，因此，对于其他呼吸机参数设定下的湿化罐内湿化液滴注速度仍需要进一步的研究。

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