钱冬梅

重度难治性褥疮术前及术后护理设计及体会

钱冬梅

目的：探讨Ⅲ~Ⅳ度难治性褥疮的护理设计方法及临床护理效果。方法：Ⅲ~Ⅳ度褥疮患者23例，均按照手术前和手术后两个阶段进行分期护理，包括局部创面护理、全身状态护理及指导护理。结果：经实施上述护理，褥疮创面清洁，肉芽组织生长良好，低蛋白血症基本纠正，顺利接受手术治疗后，创面修复良好，最终均病愈出院。结论：对于褥疮患者的护理，在分期护理的前提下，以符合个性特征为指导原则，选择患者最适合的护理方法。同时护理人员应加强自身的业务水平及责任感，调动护理工作的积极性与主动性。

褥疮 护理

褥疮又称压疮，多见于截瘫患者、下肢骨折患者及老年体弱患者人群中[1]。褥疮的发生与护理是否正确关系密切，其治疗复杂，工作量大，住院时间长，因此褥疮患者的逐年增加给临床医务工作者带来新的难题。整形外科收住的褥疮患者多为Ⅲ~Ⅳ度难治性褥疮，需要手术修复治疗。本文仅对Ⅲ~Ⅳ度难治性褥疮术前及术后临床护理工作进行总结，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年12月~2012年12月，我科共接收Ⅲ~Ⅳ度褥疮患者23例，病程6~10周，其中男17例，女6例，年龄33~80岁。因截瘫导致褥疮的患者15例，下肢骨折术后卧床导致褥疮的患者1例,老年患者伴糖尿病导致褥疮的患者7例。23例患者均为骶尾部巨大深在褥疮，其中8例伴有不同程度的双侧股骨大转子褥疮，2例伴有足跟骨部褥疮，面积2cm×2cm~13cm×11cm，均伴有不同程度感染。

1.2 护理方法

1.2.1 手术前护理 根据美国高级护理实践中心提出的模式，术前对于难治性褥疮护理的重点应放在手术创面的准备、全身营养的支持及抗感染治疗、心理护理及肠道准备上。①创面准备：入院后行局部清创手术，清除褥疮创面，保证褥疮创面的相对清洁，促进肉芽组织生长，为皮瓣移植做好充足的术前准备。我科现采用负压封闭引流技术（VSD）代替原有的多次清创换药治疗，待创面肉芽新鲜后即可进行修复手术。采用VSD负压引流装置后降低了患者的换药痛苦及换药的经济负担，减短了术前准备时间，取得了良好的疗效。②全身营养支持及抗感染治疗：Ⅲ~Ⅳ度难治性褥疮患者多伴有感染及全身营养不良，严重时可发生败血症及脓毒血症，威胁生命，故抗感染治疗及全身营养支持显得尤为重要。换药治疗及VSD负压吸引可作为局部抗感染治疗手段。系统性预防感染应根据入院后创面分泌物细菌培养+药敏结果，选择合适的抗生素药物进行合理应用。营养支持应根据血常规及肝肾功能电解质检查结果，按缺什么补什么的原则制定个性化营养支持计划。一般对于年纪较轻患者，应多摄入高蛋白、高维生素及高热量饮食；高龄患者，则应摄入易消化吸收的食物，每日蛋白质补充按1.5~2g/kg体重，果蔬汁500~800ml，维生素C1.5g，总热量达12552~14644kJ。对于无法正常进食的低蛋白血症患者，可给予流质或半流质饮食，病情严重者，与患者及其家属沟通后输白蛋白或血浆进行治疗，并根据低蛋白血症纠正情况，调整饮食。③心理护理：护理人员应从多方面关怀患者，及时了解患者生理及心理需求，提供不同的护理方式，以满足患者各方面的需求。告知成功的病例，增强其治疗的信心。提高患者对疾病的认知，告知围手术期的注意事项，使患者更好地配合治疗。患者术后体位多为俯卧或侧卧位，训练患者腹式呼吸，使其适应术后卧位方式的改变。护理时与患者家属多沟通，进行护理指导，共同对褥疮患者进行护理，有利于出院后家属单独对患者进行护理，减少了褥疮的复发。④肠道准备：褥疮患者多发生于骶尾部，患者术后1周左右不能排便，以防污染切口。应从术前5d给予半流质饮食，术前2d改流质饮食，并以乳果糖口服液口服15ml tid，术前1d禁食，医嘱给予补液。术前1d晚及术晨予清洁灌肠。术后2d继续禁食，术后3~5d根据情况给予流质到半流质饮食。

1.2.2 手术后护理 ①术后切口及皮肤护理:Ⅲ~Ⅳ度褥疮患者一般采用皮瓣转移或肌皮瓣修复缺损创面。采用皮瓣转移治疗的患者，一般于术后2日首次由术者打开外敷料进行换药，之后隔日换药治疗，并积极观察皮瓣颜色、温度，如发现皮瓣苍白，皮温较低，应及时报告医生进行处理。每日记录留置引流管引出液体的性状及量，待引出液体色淡红，24h引流量＜5ml时，可报告医生考虑拔除引流管，防止放置时间过长引起感染。肌皮瓣下覆盖的创面术后应放置负压引流接负压装置，因其为感染深在的创面，观察并记录引流量，延迟3~5d拔除，最初24h若引流的新鲜血液量过多，应调整压力，必要时间断吸引，通知医生给予止血剂的使用，根据患者失血情况，必要时输血。皮瓣成活后可根据切口情况选择换药时机。待术后2周可拆除缝合线。皮肤的护理要求保持术区及周缘皮肤清洁干燥，故及时清除排泄物在护理时尤为重要。截瘫及老年褥疮患者多伴有大小便失禁症状，采用外接法（男性使用外接式尿袋，女性使用导尿袋）并勤换洗，对于腹股沟及会阴部等排泄物聚集部位，在排泄后使用刺激性较小的偏酸性洗护用品清洗后，清水清洗拍干，每日2~3次，并指导患者家属学会上述方法利于出院后护理。②术后体位及运动恢复指导:术后体位应采取间歇性俯卧位，避免压迫术区，造成皮瓣压迫缺血坏死。方法为每4h一次，持续30min~2h。术后皮瓣及皮片完全成活后，可指导有运动能力的患者在家属帮助下开始床上活动，防止下肢静脉血栓形成及肌肉废用性萎缩，避免活动量过大过激。下肢运动能力丧失的患者可指导使用轮椅，每日坐轮椅2次，每次30min~1h，帮助患者恢复上肢肌肉能力。

1.2.3 出院指导与随访 出院指导重点在皮肤护理，包括气垫圈的使用、及时翻身、俯卧位睡觉、不压迫术区及给予患者适当的运动。随访时间一般为3~12个月，主要观察患者褥疮是否有复发。

2 结 果

本组全部病例经实施上述护理，褥疮创面清洁，肉芽组织生长良好，低蛋白血症基本纠正，血清白蛋白维持在4.4~5.2g/L，均顺利接受手术治疗。术后17例皮瓣均基本成活，5例皮瓣局部坏死经换药及营养支持治疗后，成活良好。其中1例皮瓣裂开再清创加压包扎，全身支持治疗数日后效果不明显，需再次手术治疗，家属以费用不足拒绝治疗出院后自行换药。术后19例患者获得随访，随访时间3~12个月，其中2例由于家属护理不当，分别于术后3个月和术后10个月褥疮复发，再次行手术治疗后，无复发。其余病例皮瓣均成活良好，患者生活质量得到提高，取得良好效果。

3 讨论

褥疮是长期卧床患者最常见的并发症，对于难治性Ⅲ~Ⅳ度褥疮患者,手术仍然是首选的治疗方法。术前及术后护理对于褥疮患者非常重要，关系到手术治疗的成败，良好的护理还可以避免褥疮的再次复发[2]。

3.1 术前及术后护理的注意事项 ①应以符合患者个性特征为指导原则，选择患者最适合的护理方法，按照缺什么补什么的原则。②如使用传统换药治疗准备术前创面，则应每日或隔日换药，如分泌物较多或外敷料脱落，则应随时清洁更换，避免交叉感染。③加强排泄物的清理与皮肤清洁。④按时调整体位，避免身体其他部位褥疮的发生及影响术后皮瓣的成活，每日观察皮瓣色泽及温度，如有成活不良情况发生则应及时报告医师处理。

3.2 VSD技术的注意事项 我科应用VSD技术（负压封闭引流技术）代替传统的换药治疗，不仅减少了换药的次数，减轻了患者的痛苦，还可以促进伤口的愈合，明显提高了手术的成功率，缩短患者住院时间。但仍然存在一些需要注意的地方：①应积极观察生物贴膜是否漏气，保证负压环境存在，维持0.02~0.04Mpa压力持续负压吸引1~2周。②调整患者体位避免压迫引流管，保证其通畅，观察引流液的性状，如大量新鲜血液被吸出，及时报告医生。注意无菌操作，定期更换引流瓶。③可使用少量生理盐水每8~12h冲洗引流管，保证引流管的通畅。

1 李瑛，钭伟国.封闭负压引流治疗顽固性褥疮的护理体会[J].浙江创伤外科，2009,14(5):533.

2 周玲玲.浅析褥疮护理新进展[J].中国现代药物应用,2012,6(11):106～107.

Strategies of Preoperative and Postoperative Nursing Care for Severe Pressure Ulcer

The first Hospital Of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
QIAN Dong-mei

Objective:To introduce the strategy and effectiveness of nursing care which we take inⅢ~Ⅳgrades severe pressure ulcer.Methods:A retrospective study of 23 patients withⅢ~Ⅳgrades pressure ulcer who were treated in our hospital.All patients nursing care divided into preoperative and postoperative stages,including local wound nursing care,nutritional support and guidance.Results:When all patients were dealt with the nurse we applied,we detected that the purulent secretion and necrotic tissue reduced obviously,granulation tissue formed,which provided a good condition for the surgery treatment.The pressure ulcer recovered satisfactorily when applied operation treatment. Conclusion:Itisimportanttoselectthecharacteristicand befittingnursetechniquefor nursingseverepressureulcer patients.Ontheotherhand,itisessentialtoenhancethepersonalworkingability,responsibility,enthusiasmandinitiative.

Pressure Ulcer;Nursing /(编审：郭 兵 冯 毅)

R473.75

A

1671－8054(2014)01-0074-02

安徽医科大学第一附属医院整形外科 合肥 230022

2013-11-12收稿，2013-12-21修回