张思东 罗志钢 梁书增 张琮琮

B超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠的临床应用

张思东 罗志钢 梁书增 张琮琮

目的：总结B超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠的临床经验。方法：对144例经B超引导下水压灌肠整复小儿肠套叠整复前后患儿的临床资料及治疗效果进行分析。结果：复位前144例均有阵发性哭闹、呕吐、解果酱样血便表现，复位后症状消失139例；复位前腹部可触及异常包块100例，复位后异常包块消失97例；复位前144例B超均能探及腹部异常包块，复位后异常包块消失139例；碳剂实验144例（6~8h）排便有碳剂139例，无碳剂排出5例；B超诊断符合率100%，复位成功139例，复位成功率96.5%。结论：B超引导下水压灌肠治疗小儿急性肠套叠操作简便、易行，成功率高，可作为小儿急性肠套叠首选的诊断、治疗方法，值得临床借鉴。

超声检查 肠套叠 水压灌肠

肠套叠是某段肠管进入邻近肠管内引起的一种肠梗阻，是婴幼儿时期常见的急腹症。灌肠复位是早期肠套叠诊断和治疗的首选方法，它是利用空气、钡剂或盐水产生的压力持续加压，使套叠的肠管缓慢退出复位而解除梗阻。近年来，我院采用B超引导下水压灌肠治疗婴幼儿急性肠套叠144例，获得良好效果，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自2006年12月~2009年10月收治经B超检查确诊的肠套叠患儿144例，其中男91例，女53例；年龄2个月~4岁，平均年龄9个月；发病时间1~72h，其中24h以内134例。临床症状：哭闹不安118例，呕吐110例，便血85例，体格检查可触及包块100例。所有患儿B超检查均示“同心圆”或“靶形征”的肠套叠典型表现，且腹腔渗液不多。

1.2 检查仪器及方法 使用东芝SSA~325A B超诊断仪，凸阵式探头，探头频率为3.5MHz。对哭闹患儿使用镇静剂(鲁米那钠8mg/kg)，待患儿平静后检查。患儿取仰卧位，对腹部进行广泛的扫查，多切面沿结肠滑行至回盲部。二维超声检查均在腹部探及包块，横断面呈“同心圆”或“靶环状”块影，纵断面呈“套筒状”块影，具有上述典型特征者即可确诊为肠套叠。在整个操作过程中均应保持患儿呼吸道通畅，让患儿头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。用润滑油充分润滑一次性灌肠管前端经肛门插入灌肠管，一般插入深度为5~6cm，向灌肠管的气囊内注水后回拉固定，双下肢并拢，以堵塞肛门防止漏水滑脱。灌肠管另一端连接灌肠袋并悬吊于输液架上。在B超监视下，打开灌肠管关闭按扭，灌肠袋内接近人体温度的生理盐水注入灌肠管内，注水量约100ml/kg，根据灌肠袋与治疗床之间的垂直距离计算压力。灌肠压力控制在120~150cmH2O。当注水压力达到120cmH2O以上应注意注水速度，以防压力过高导致肠穿孔。灌肠过程中辅助腹部手按摩，一方面了解肿块的变化，并可轻柔的在腹部推移肿块以协助复位。治疗前B超检查腹部可见表现为“同心圆”或“靶形征”的肠套叠典型表现，随着注水量增加，肠腔内压力增加，“同心圆”或“靶形征”逐渐向回盲部退缩，逐渐变小，出现“蟹爪”样回盲瓣图像和小肠内显示无回声区，即提示复位成功[1]。然后缓慢放水至退出灌肠管。B超监视下复位后，为了解复位是否成功，给予其口服活性炭1.0~2.0g（或调成水剂服下），观察患儿排便情况，若复位成功，一般6~8h患儿会排出黑色大便，否则应及时复查B超。

2 结 果

139例复位成功（复位成功率96.5%），复位时间5~15min，碳粉排出时间6~8h，注水量300~1200ml。5例复位不成功（复位失败率3.5%），改行手术复位或行肠切除吻合术。手术证实2例小肠套叠加回盲部套叠；误诊1例（误诊率0.7%），术中证实为阑尾周围脓肿。2例在灌肠过程中发生肠穿孔（肠穿孔发生率1.4%），注水量约700ml，操作过程中B超监视发现腹腔内出现液体，肠管漂浮，结肠内水量明显减少，确诊肠穿孔转行肠切除吻合术后治愈。

3 讨 论

小儿肠套叠[2]多发生在1岁以内的婴幼儿，尤以4~10个月婴儿发病率最高[3]，小于4个月和大于2岁发病率下降。对于肠套叠的促发因素，大多认为是肠蠕动的正常节律发生紊乱所致，其具体病因和发病机制尚不清楚。小儿急性肠套叠的诊断依靠临床表现和X线平片往往不能确诊，而B超诊断可达100%[4]，因此近年来有学者提出，B超检查应成为诊断小儿肠套叠的首选方法[5]，本组144例患儿均经B超确诊，证实了上述观点，并解决了临床上小儿急腹症的鉴别诊断问题。

3.1 小儿肠套叠采用生理盐水灌肠复位的优点 有研究认为[6]，认识小儿肠套叠的最初临床表现、及时腹部B超检查可早期诊断，可降低开腹手术率。小儿急性肠套叠的非手术治疗可选择X线或超声下的钡剂、水溶液、对比性介质、生理盐水、Hartmann's液和空气灌肠复位。我们采用B超引导下生理盐水灌肠复位，体会如下：①它是以生理盐水为介质的无损伤治疗手段，避免患儿遭受X线的损害，易为患儿父母接受。②B超监视下可时时观察肠套叠包块的动态变化，复位成功的影像学指征明确，一切操作均在直视下进行，能即时、客观地评估治疗效果，提高治疗过程的安全性。③复位成功率高，使许多患儿避免了有创性治疗的并发症。④用接近体温的生理盐水灌肠，对肠道刺激小，减少痉挛，有助于复位和防止感染[7]。⑤肠套叠患儿均有不同程度脱水，生理盐水灌肠复位同时通过结肠吸收，可起到一定的补液作用。⑥如果复位时发生肠穿孔，生理盐水对腹膜无刺激，而钡剂可引起化学性腹膜炎，死亡率高，空气可产生高腹压症，引起呼吸衰竭而死亡，因此比钡剂、空气灌肠更安全。⑦操作简便，易于掌握，器材简单，可在基层医院普遍开展。本组资料显示，144例中139例复位成功，复位成功率为96.5%，5例复位不成功，改行手术复位或行肠切除吻合术，手术证实2例小肠套叠加回盲部套叠；误诊1例，术中证实为阑尾周围脓肿;2例在灌肠复位时发生肠穿孔，其中1例已发病72h，因此患儿发病超过48h或全身状况较差，以及有肠坏死或腹膜炎征象者，应积极手术探查。

3.2 小儿肠套叠灌肠复位操作中应该注意的问题 ①实施术前给予患儿充分的解痉、镇静。②灌肠用生理盐水，温度控制在37℃~40℃，可避免对肠管的过度刺激，有利于复位成功。③灌肠压力控制：有学者研究发现根据婴幼儿不同发育时期肠道内的阻力情况不同以及承受的压力不同，将肠套叠分为3个年龄段采用不同水压进行治疗更为合理，3个月以内水压78~104cmH2O，3~6个月水压在78~117cmH2O，6个月以上至5岁水压在78~130cmH2O安全性更高[8]，我们则以患儿病床与输液架垂直距离（厘米）计算压力，与上述研究相似，从低压开始，最高不超过150cmH2O（约115mmHg）。④注水量：一般注水量小于1000ml（除反复灌肠外），注水量与肠套叠的类型和患儿年龄有关，回-结型偏少，回-回型最多，年龄越大注水量越多。

因此，我们认为超声引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠复位率高，器材简单，操作简便、安全，易于在基层医院开展，值得临床借鉴。

1 杨艳红，项守奎，钱晓芹,等.小儿肠套叠的超声诊断与透视下空气灌肠复位的对比分析[J]．临床超声医学杂志，2008(10)：710～711．

2 王洪奇，梁宏军.新生儿原发性肠套叠临床诊治特点浅析[J].中国小儿急救医学，2006,13（2）:166～167.

3 Fischer TK，Bihmann K，Perch M，et a1．Intussusception in eady childhood：acohon study of 117 million childerl．Pediatrics，2004，114(3)：782～851．

4 宋嫣，赵伟.超声影像在小儿肠套叠中的应用及优势[J].江西医药,2011,46（2）:180～181.

5 洪淳，俞钢，杨琳琳．B超引导下水压灌肠复位治疗小儿急性肠套叠280例[J]．临床小儿外科杂志，2008，7 (2)：73～74．

6 张帆，沈怀云.小儿不典型急性肠套叠的诊治探讨[J].实用全科医学，2006,4（5）：534～535.

7 李晓华,雷建明,许敬华,等.彩超诊断和监视水压灌肠治疗小儿急性肠套叠的应用[J].中国超生诊断杂志,2004,5（10）:757～759.

8 黄世林，詹利永，章功年，等．超声引导下不同水压灌肠治疗小儿肠套叠的探讨[J]．医学影像学杂志，2010，20 (6)：863～865．

Application of ultrasound-guided hydraulic pressure enema treatment of intussusception in children

The Third People's Hospital of Hefei,Hefei 230022,Anhui
ZHANG Si-dong,LUO Zhi-gang,LIANG Shu-zeng，et al

Objective:To summarise the treatment expeience of ultrasound-guided water enema for childhood intussusception.Methods:Ultrasound-guided water enema reduction was performed in 144 children with intussusception at our hospital.The treatment effectiveness was analyzed according to children manifestation before and after ultrasound-guided water enema reduction.Results:There were 144 cases who had paroxysmal crying,vomiting and jam-like stool.In 139 cases symptoms disappeared after ultrasound-guided water enema reduction.100 cases can be touched abnormal masses in abdomen before reduction,and 97 cases disappeared after reduction.144 cases were discovered the abdomen abnormal masses by ultrasound and 139 cases disappeared after reductin.Carbon agent experiment in 144 cases(6~8h)defecation carbon agent in 139 cases,5 cases discharged carbon free agent;B ultrasound diagnostic accordance rate was 100%,139 cases were treated successfully,the success rate of reduction of 96.5%.Conclusions:Ultrasound-guided water enema reduction for children intussusception has advantage of convenient operation and high success rate and is worthy of clinical application.

Ultrasonography;Intussusception;Hydraulic pressure enema /(编审：余 跃)

R574.3

A

1671－8054(2014)01-0055-02

合肥市第三人民医院普外科 安徽 230022

2013-11-18收稿，2014-01-06修回