许继梅 马 芳

尿毒症患者动静脉内瘘后左心变化的超声研究

许继梅 马 芳

目的:探讨尿毒症患者行动静脉内瘘（AVF）透析1年后对左心结构和收缩功能的影响。方法:应用超声心动图检查38例尿毒症患者AVF前和透析1年后的左心结构和收缩功能指标的变化，并进行对照分析。结果:与透析前比较，尿毒症患者AVF透析1年后，LVDd、LVDs、LAD及SV、CO、CI较透析前增大，差异有显著性(P＜0.05)。IVS、LVPW及EF、FS值变化不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:尿毒症患者AVF透析1年后左室结构和收缩功能有所改变。超声心动图是检测左心结构与收缩功能变化的重要方法。

尿毒症 动静脉内瘘 左心 超声心动图描技术

国外研究[1]证实在维持性血液透析人群中，约80%以上会出现心血管并发症,主要表现为左心结构与功能异常。超声心动图是检查左心功能最常用的方法之一。本研究对行动静脉瘘（AVF）血管通路的尿毒症患者血液透析前和透析1年后的超声心动图变化进行对比观察，了解AVF后左心结构及收缩功能的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月~2013年5月在我院和平路院区血透室无基础性心脏疾病的尿毒症患者38例，既往均未进行过血液透析和腹膜透析。其中男21例，女17例；年龄（43.6±12.5)岁，均为窦性心律，患者经系统检查排除先天性和严重的后天性心脏疾患。血管通路均为前臂AVF。

1.2 仪器与方法 PHILIPS IE33型彩色多普勒超声心动图诊断仪，S5探头，探头频率2.5MHz。分别于AVF前及1年后检查心脏彩超。常规测量左心房内径（LAD）后，对所有患者记录心室波群M型曲线，按照美国超声心动图学会推荐的测定法，测量左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)，得出左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率（FS）、每搏量（SV）、心输出量（CO），并计算出心指数（CI）。CI=CO/BSA。BSA (m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)-0.1529。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，两组间的术前与术后各项指标比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

尿毒症患者AVF术后1年与术前比较，LVDd、LVDs、LAD及SV、CO、CI较透析前增大，差异有统计学意义 (P＜0.05)。与透析前比较，IVS、LVPW及EF、FS值变化不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1和表2。

表1 AVF术前及术后1年左心结构变化的比较（n=38，±s)

表1 AVF术前及术后1年左心结构变化的比较（n=38，±s)

注：与AVF术前比较，★★P＜0.05

项目 AVF术前 AVF术后1年IVS(mm) 10.36±1.32 10.75±1.56 LVPW(mm) 9.74±0.98 10.13±0.94 LVDd(mm) 49.16±4.05 52.92±3.47★★LVDs(mm) 30.16±3.27 33.55±3.01★★LAD(mm) 35.85±3.14 40.37±6.71★★

表2 AVF术前及术后1年左心收缩功能变化的比较（n=38，±s)

表2 AVF术前及术后1年左心收缩功能变化的比较（n=38，±s)

注：与AVF术前比较，★★P＜0.05

项目 AVF术前 AVF术后1年EF(%) 61.92±5.58 60.13±4.29 FS(%) 32.47±3.05 33.10±3.46 SV(ml) 61.83±7.49 68.72±6.14★★CO(L/min) 5.43±1.52 5.95±2.36★★CI(L/min·m2) 3.15±1.14 3.79±1.53★★

3 讨 论

血液透析是将尿毒症患者的血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致命物质。血液透析作为改善肾功能的重要替代治疗，是清除体内尿素氮、肌酐等尿毒症毒素的有效方法，减少其对机体的损伤，并且能清除血浆中多巴胺、去甲肾上腺素—血管紧张素系统的活性。

目前，维持性血液透析患者使用的血管通路主要是AVF、移植人造血管和中心静脉导管。主流观点认为内瘘首选[2]，人造血管其次，静脉导管最后考虑。血液透析的广泛应用及较快发展，提高了尿毒症患者的生存率，但心血管并发症并未明显减少。心血管疾病仍是尿毒症维持性血液透析患者的主要并发症，同时也是长期透析患者首位死亡原因，占40%~50%[3]。

尿毒症患者AVF的建立，形成动静脉短路，导致血流动力学改变，患者回心血量增多，使心脏前负荷增加，心肌纤维代偿性拉长，随着透析龄的延长，逐步造成心脏结构和功能的改变。

尿毒症患者的血和心肌内存在着心肌毒性物质,对心肌功能有直接毒性作用。尿毒症AVF患者长期存在高血压、容量负荷增加、贫血,以及内瘘血液分流、甲状旁腺功能亢进钙磷代谢紊乱、钙盐沉积心肌等因素损害,促发了心脏代偿性扩大,心肌肥厚。本研究显示:AVF术后患者的左心结构和收缩功能均有不同程度变化,超声心动图部分可表现为左房、左室内径增大。心脏肥大、心肌变性、坏死、缺血,心脏前后负荷加重,左心室舒张末期容量增加,心搏量及心排血量代偿性增加,增加了心脏做功和心肌耗氧量。随着透析龄的延长，心脏逐步失代偿而扩大。其产生原因可能与高血压、透析不充分、贫血、营养不良、甲状旁腺功能亢进、微炎症状态等危险因素有关。肌酐和尿素氮均可降低心肌细胞的收缩性，诱发心肌细胞的不同步收缩，明显缩短心肌细胞存活时间。尿毒症AVF患者心脏做功增加，而氧在心肌内的释放下降和外周血管阻力增加，导致心肌需氧和耗氧的失衡[4]，这些均可引起左心室容量负荷加重和心肌缺血，最终导致左心室扩大，心肌细胞肥大。本研究观察到患者在AVF术后1年LAD、LVDd比术前明显增大,且LAD的变化比LVDd的变化还要显著。分析其原因：动静脉短路,回心血量增多,心肌纤维代偿性拉长,而心房肌壁比心室肌壁薄且顺应性好，所以心房的变化比心室明显。

本组研究显示患者在AVF术后1年SV、CO及CI值较术前明显增高(P＜0.05),提示AVF术后出现血流动力学改变，使患者心脏前负荷增大,左心室舒张末期内径及容量增大,故SV代偿性增加，同时通过神经系统的调节而使心率增加也是最终导致CO增加的原因。同时本研究还观察到EF及FS的值在术前后变化不大(P＞0.05),其原因可能与对血流动力学产生影响的机制有关。AVF后心脏回心血量增多,心脏代偿性扩大，SV增加,实质上就是心肌纤维代偿性拉得较长,而心肌的收缩能力即心脏的做功能力也在增加,这可能是心脏功能失代偿前的状态。

尿毒症患者AVF后可以有效地纠正电解质紊乱及酸碱失衡，降低心肌的耗氧量，因而在AVF术后及时了解患者左心结构和收缩功能的变化，适时调整透析方案，至少部分患者的心脏扩大可有效干预，心功能尽可能控制在正常范围。

本研究只是观察了行AVF血管通路的尿毒症患者透析1年后的左心结构和收缩功能的变化，随着透析龄的延长，定期检查心脏的变化，仍需要进一步的随访。

1 Napora M,Graczykowska A,Próchniewska K,et al. Relationship between serum asymmetric dimethylarginineandleftventricularstructure and function in patients with end-stage renal disease treated with hemodialysis. [J].Pol Arch Med Wewn，2012，122(5):226～234.

2 Allon M.Fistula First:recent progress and ongoing challenges[J].Am J Kidney Dis,2011,57(1):3～6.

3 Van Amersfoort ES,Van Berkel TJ,Kuiper J.Receptors,mediators,and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock[J].Clin Microbiol Rev,2003,16 (3):379～414.

4 叶文玲，方理刚，马杰，等.长期动静脉内瘘对非糖尿病肾病血液透析患者心脏结构和功能的影响[J].中国医学科学院学报，2013,35（1）：95～101.

Abstrace:Objective:To assess the effects of left cardiac structure and systolic function on Uremia patients treated with arteriovenous fistula(AVF).Methods:The indexes of left cardiac structure and systolic function were examined and analyzed by echocardiography.We acquired the date from 38 cases with uremia patients before AVF and after AVF for one year.and one year later after AVF.Results:Compared with echocardiographic index before AVF,LVDd, LVDs,LAD and SV,CO,CI were increased.The differences had a statistical significance.IVS,LVPW and EF,FS had a slightly increase,there was no significant difference.Conclusion:The left cardiac structure and systolic function have remodeled on uremia patients treated with AVF for one year.Echocardiography is an important method for detection the changes.

The Echocardiographic Study of Left Cardiac on Uremia Patients Treated with Arteriovenous Fistula

The Second People's Hospital of Hefei,Hefei 230011,Anhui
XU Ji-mei,MA Fang

Uremia;Arteriovenous fistula;Left cardiac;Echocardiography /(编审：吕维富 施仲赋)

R692.5

A

1671－8054(2014)01-0040-02

合肥市第二人民医院超声科 安徽 230011

2013-11-01收稿，2013-12-29修回