詹凤侠

尘肺合并肺结核的诊治研究进展（综述）

詹凤侠

尘肺合并肺结核常见且较单纯尘肺或肺结核病死率更高。该文概述了尘肺合并肺结核的流行病学特征、临床诊断与鉴别诊断要点以及治疗方法的进展情况。

尘肺 肺结核 发病率 诊治进展

尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，是我国现阶段最主要、最严重的职业病病种[1]。尘肺可分为矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺等共计13类。肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病，是尘肺最严重而常见的合并症。尘肺合并结核后，患者体内的矽尘与结核菌协同作用引起了复杂的组织反应，使其病理改变、临床表现和X线征象均不同于单纯的尘肺与结核[2]。尘肺合并肺结核的死亡率也显著增高[3]。

1 尘肺合并肺结核的流行病学

尘肺合并结核受多种因素的影响：尘肺病期和类型；人群中结核感染率；患者的年龄、营养状况；结核的防治措施及诊断、治疗水平。早在十九世纪二三十年代，尘肺与肺结核的关系已经得到证实。国外研究提示，10%~30%的矽肺患者并发肺结核，一旦并发肺结核病情加速恶化，病死率极高。彭娟娟等[4]对上海市1953~2005年累积共880例尘肺合并结核者的生存分析研究表明，除性别、发病年龄、尘肺种类和尘肺晋期等危险因素外，合并肺结核是影响尘肺生存的另一个重要危险因素，尘肺合并肺结核明显影响尘肺病的生存年限与死亡风险。某国有煤矿829例煤工尘肺合并肺结核的调查结果提示：尘肺期别越高，煤工尘肺合并结核率越高；混合工种煤工尘肺合并结核率明显高于两个单纯工种；煤工尘肺合并结核的死因前三位是肺心病、肺结核大咯血和肺癌[5]。但也有报告[6]煤工尘肺以Ⅰ期、Ⅲ期合并肺结核频率高。

2 尘肺合并肺结核的诊断

我国尘肺病诊断和分期一直以高千伏X射线后前位胸片表现为主要依据[7]。尘肺合并肺结核的X线诊断征象包括：肺尖或锁骨下出现的不对称小片状或斑片状密度不均阴影，或上肺野迅速出现的浸润病灶；不对称大片密度不均阴影，与肺门有引流支气管索状阴影相连，同侧肺门上提，纵隔、气管向病侧移位者；团块状阴影短期增大明显，团块的外侧壁有广泛的胸膜增厚粘连，无向心收缩，动态观察团块以横向为主向四周发展者，团块阴影多数轮廓不清，缺乏周围代偿性肺气肿，有斑片状阴影或结节状卫星灶；动态胸片上可见在原已确诊为结核灶的相应部位上形成的团块影，或尘肺的融合团块短期多变，形成多数为形态不规则的较大空洞，伴同侧或对侧播散者病变进展快，毁损、破坏改变严重；出现胸膜腔积液（证实为结核性、渗出液）；单纯性尘肺病变，短期内两肺小结节状阴影突然猛增，且临床有高热等中毒症状者要考虑尘肺合并血行播散型肺结核的可能性；尘肺患者肺部出现的异常阴影，经正规抗痨治疗半年以上，胸片显示病变有明显吸收好转者。X线胸片表现的复杂多样决定了在利用胸片进行诊断时，应尽量避免使用静止孤立的阶段性影像下结论，而应获取至少两张阶段性胸片进行前后对比和动态观察，以减少误诊。即使如此，由于某些类型的肺结核X线胸片表现的形态、大小、部位与尘肺的阴影表现易于混淆，在诊断过程中，除充分考虑职业史、临床表现及X线胸片外，也应重视结核菌素试验、痰结核菌检查、血沉以及高分辨CT等检查结果对尘肺合并结核诊断及鉴别诊断的参考价值[8~12]。此外，肺组织活检也一直是尘肺合并结核的可靠诊断依据。

3 尘肺合并肺结核的治疗

尘肺诊断后应及时调离粉尘作业，采取积极对症及恢复功能的综合治疗，目的是恢复功能，减轻痛苦，延缓病情进展，延长寿命[9]。尘肺合并结核的治疗应正规抗结核与抗矽同时并用，对因及对症治疗并重，同时注意营养支持，适度体育锻炼，增加机体抗感染能力。其中，抗结核治疗常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠等[10]。抗矽药物包括克矽平、柠檬酸、枸橼酸铝、羟基哌喹、磷酸哌喹以及汉防己甲素等。由于尘肺结核患者抗痨效果较单纯结核患者差，因此抗结核治疗应严格遵守早期、联合、适量、规律、全程的原则，且疗程宜视病情适当延长至18个月左右[13]。高劲松[14]随机将81例煤工尘肺结核患者分为治疗组及对照组，两组化疗方案相同，治疗组加用免疫调节剂，结果发现化学药物联合免疫调节剂治疗煤工尘肺结核疗效较单纯使用化疗好。周海艳等[15]报告含左氧氟沙星的18个月方案对治疗尘肺合并肺结核复发患者有一定的积极意义。张亚敬等[16]发现母牛分枝杆菌菌苗对难治性煤工尘肺结核患者的化疗有辅助增效作用，能加速痰菌阴转，加速空洞闭合缩小，明显改善结核中毒症状。严沛元等[17]报道运用中西医结合方法治疗矽肺，证实千金藤素片对成纤维细胞有抑制作用，可抑制肺纤维的进程，同时还具有刺激网状内皮系统、提高免疫机能的作用。临床实践表明疗效良好。对于少数药物治疗效果欠佳、痰菌持续阳性、并发肺结核空洞，经正规抗结核治疗半年，空洞不闭合者，可行手术治疗。近年来，大容量全肺灌洗术由于能清除肺泡内的粉尘、巨噬细胞及致炎症、致纤维化因子等，可以改善患者症状和肺功能，显著提高病人的生活质量,受到医学界广泛关注[18]。虽然袁扬等[19]报道称大容量全肺灌洗术可治疗尘肺及其他呼吸系统疾病且效果满意，但是对已存在的肺部纤维化并无作用，其远期影响尚不明确。

4 小结

尘肺合并肺结核的普遍性以及合并后对患者的危害都已经不容质疑。近年来尘肺合并结核的诊治也取得了一定的进展。然而，迄今为止，尘肺尚无根治方法。因此，做好粉尘接触工人职业健康检查、降低作业环境粉尘含量等预防手段仍是降低该类疾病发病率的根本所在。

1 卫生部通报2010年职业病防治工作情况和2011年重点工作.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/mohwsjdj/s5854/201105/51676.htm.

2 陆聪.尘肺空洞、尘肺结核空洞与肺结核空洞的影像学分析[J].中国实用医药,2009,4(32):64～65.

3 黄登花，张守才，马建设.尘肺合并肺结核377例临床和影像学分析[J].职业与健康，2010,26（3）：267～268.

4 彭娟娟，徐丽玲，瞿菁，等.上海市1953～2005年尘肺合并肺结核患者的生存分析[J].环境与职业医学，2009，26（3）：224～227.

5 刘洪材，陈德春，朱建辉，等.重庆市某国有煤矿煤工尘肺合并肺结核的情况[J].职业与健康，2011，27（2）：135～137.

6 李宝平,曾庆玉,尹晓明,等.煤工尘肺合并肺结核的死因分析[J].中国职业医学，2008,35（6）：500～501.

7 中华人民共和国卫生部.尘肺病诊断标准 (GBZ70-2009)[M].北京：中国标准出版社，2009.

8 王宇宏,魏艳,马忠森.煤工尘肺的研究现状及展望[J].中国实用医药，2008,3（5）：106～108.

9 杨淑芳.尘肺合并肺结核18例治疗结果分析[J].中外医学研究，2010,8（4）：143.

10 田雅玲,杨生平.尘肺合并下肺结核11例误诊分析[J].中国医药指南，2008,6（2）：218.

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14 高劲松.化学药物联合免疫调节剂治疗煤工尘肺结核疗效观察[J].职业卫生与病伤，2010,25（1）：13～15.

15 周海艳,石建华,高伟,等.含左氧氟沙星方案对煤工尘肺结核疗效观察[J].蚌埠医学院学报，2008,33（1）：33～34.

16 张亚敬,陈东进.微卡治疗难治性煤工尘肺结核病人的疗效观察[J].中国防痨杂志，2008，30（1）：63～64.

17 严沛元,蔡生祥,钟金梨,等．中西医结合治疗矽肺病的临床研究[J]．浙江中西医结合杂志，2007，17 (7)：405～406．

18 张炯.34例大容量全肺灌洗术经验总结[J].中国疗养医学，2008,17（4）：256.

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The diagnosis and treatment development in pneumonoconiosis complicated with lung tuberculosis

Anhui prevention and treatment center for occupational disease,Hefei 230022,Anhui
ZHAN Feng-xia

Pneumonoconiosis complicated with lung tuberculosis is common and has higher Mortality Rate than a simple pneumoconiosis or tuberculosis.This paper summarizes its epidemiological characteristics,diagnosis,differential diagnosis and treatment progress.

Pneumonoconiosis;Lung tuberculosis;Incidence rate;Diagnosis and treatment development

R521

A

1671－8054(2014)01-0024-02

(编审：郭 毅)

安徽省职业病防治院 合肥 230022

安徽省卫生厅立项项目（编号：13zc048）

2013-11-21收稿，2014-01-10修回