张 岩柳友清2

凶险性前置胎盘58例临床分析

张 岩1柳友清2

目的:探讨凶险性前置胎盘的发病原因、处理方法和妊娠结局。方法:对某医院58例凶险性前置胎盘患者的病例资料进行分析。结果:58例凶险性前置胎盘患者，无1例死亡，全部存活。结论:对于凶险性前置胎盘要引起高度重视,适时剖宫产终止妊娠，切实做好术前准备,术中卡前列素氨丁三醇联合1－0号可吸收线“8”字缝扎止血活动性出血部位，出血多者同时宫腔纱条填塞可减少凶险性前置胎盘患者产后出血发生率，减少出血量，提高患者生存质量。

凶险性前置胎盘 前置胎盘 卡前列素氨丁三醇

前置胎盘发生率国外报道0.5%，国内报道0.24%～1.57%[1]。凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。2008年8月～2013年3月安徽省立医院分娩18900余人，前置胎盘378例，其中凶险性前置胎盘58例，术中采用有效处理方法，无1例孕产妇死亡，12例因伴胎盘穿透性植入行子宫全切术，其中4例穿透膀胱同时行膀胱修补术。现就该58例凶险性前置胎盘患者的病例资料进行回顾分析,探讨凶险性前置胎盘的发病因素、处理和妊娠结局,报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月~2013年3月安徽省立医院产科共收治前置胎盘孕妇378例,其中凶险性前置胎盘58例,占前置胎盘孕妇的15.3%。凶险性前置胎盘中孕妇年龄26~42岁。孕周25~38周,中期妊娠5例,晚期妊娠53例。合并一次剖宫产史的44例,合并两次剖宫产史的10例，合并三次剖宫产史的4例。超声提示中央性前置胎盘43例,部分性前置胎盘9例,边缘性前置胎盘6例。前壁胎盘25例,后壁胎盘33例。发生产前出血11例,产后出血27例,行子宫切除术12例,行子宫动脉栓塞治疗2例。

1.2 诊断标准 前置胎盘:是指胎盘附着于子宫下段,其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部位。凶险性前置胎盘:上次为剖宫产,此次为前置胎盘者。产后出血:是指胎儿娩出后2h内出血量超过400ml,24h超过500ml。

1.3 临床症状及诊断 反复阴道出血者26例，初次出血孕周19~39周，平均（30.45±6.0）周。产前出血量少许到超过月经量，最多达1500ml。先露未衔接46例，异常胎位12例，其中臀位6例，横位3例，双胎妊娠3例（2头/臀，1头/横）。除2例急诊未行B超检查外，余56例全部经B超诊断。

1.4 方法 ①术前讨论与准备:术前与患者及家属沟通，告知手术麻醉风险及术中术后意外，做好子宫切除的心理准备。产科医生进行术前讨论，明确胎盘和子宫瘢痕的关系，胎方位，设计子宫切开位置应尽量避开胎盘，可选择体部剖宫产，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。术前建立至少两条静脉通路，要有良好麻醉配合。根据患者血色素充分备血，手术由产科经验丰富高年资医师实施，要组织抢救小组待命。②术中处理：胎儿娩出后立即予缩宫素20U及卡前列素氨丁三醇250μg肌肉注射。如胎盘剥离面有活动性出血用1－0号可吸收线“8”字缝扎止血，必要时垂体12U静脉滴注,必要时宫腔纱条填塞，24~48h后取出。术后卡孕栓2枚纳肛。胎盘部分植入可行楔形切除后再缝合子宫。可重复宫体注射卡前列素氨丁三醇，每天最大剂量不超过2mg。但卡前列素氨丁三醇有使血压升高的不良反应，往往掩盖术中缓慢出血而致血容量不足的病情，因此，术中要注意监测血容量变化，及时补足血容量。补充血液容量是维持循环稳定的基础条件[2]。术中如发现完全性胎盘植入，则不能强行剥离胎盘，迅速缝合子宫切口，与患者及家属再次沟通，及时切除子宫。

2 结果

凶险性前置胎盘组所有患者施行子宫下段竖切口剖宫产术。妊娠孕周＜37周42例，予止血，纠正贫血，促胎肺成熟等药物行期待疗法，孕35周左右剖宫产终止妊娠。孕周＞37周16例，术前均为凶险性前置胎盘,剖宫产终止妊娠。术中宫壁肌肉注射缩宫素20U，静脉应用。12例患者切除子宫(全部或次全切除)。8例患者由于植入面积小,6例采取局部子宫壁组织切除加宫腔内纱布填塞;另38例经局部缝扎,子宫腔内纱布填塞，2例子宫腔内纱布填塞加子宫动脉栓塞术,均保留子宫。术中出血＞5000ml者2例,3000～5000ml者8例,＜3000ml者1例。行子宫切除的12例患者术中前30min内出血＞1500ml,其中2例患者术后出现了凝血功能障碍,表现为纤维蛋白原和出凝血时间的异常,经补充新鲜冰血浆、纤维蛋白原,凝血功能恢复正常。58例患者中2例出现术后感染征象,术后2d体温达38.5℃以上,经有效抗感染治疗,体温、血象恢复正常。本研究的58例患者无1例出现其他脏器功能损害，均治愈出院。58例新生儿无1例死亡，其中有37例早产儿,出生后立即转入新生儿科治疗,治愈出院。

3 讨 论

3.1 发病的高危因素和危害 凶险性前置胎盘发生的原因可能为剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部有退行性变，再次受孕后底蜕膜发育不良、血供减少、胎盘代偿性面积扩大，前置胎盘发生率增高。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是预防凶险性前置胎盘的关键[3]。58例凶险性前置胎盘患者，除12例因穿透性胎盘植入行子宫全切术外，其余46例均在胎儿娩出后立即予缩宫素20U及卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射，取得了较好的加强宫缩减少出血的效果。文献报道,前置胎盘合并胎盘植入的发生率为1%~5%,若有1次剖宫产史则其发生率为14%~24%,有2次剖宫产史者为23%~48%,有3次剖宫产史者为35%~50%[4]。胎盘植入或粘连也是导致产后出血的原因,又使术中胎盘无法清理干净,日后有再次产后出血,或晚期产后出血及产褥感染的风险。3.2 处理 首先需提高警惕,加强对凶险性前置胎盘的认识,有剖宫产史、超声提示前置胎盘者,需进一步详细检查胎盘位置,与子宫肌层的关系,做到心中有数。分娩方式以剖宫产为宜,术前充分与患者及家属沟通,大量备血,中心静脉置管,建立有效的静脉通路,通知介入科做好子宫动脉栓塞介入的准备。术中取子宫下段切口,前壁胎盘需避开怒张的血管,尽量避开胎盘娩出胎儿,胎儿娩出后给予强有力的宫缩剂加强宫缩,胎盘娩出困难者不宜强行娩出,必要时可以给予局部切除或留置原地,术后再行药物治疗。纱垫压迫子宫下段胎盘附着处,快速缝合开放血窦,缝合困难处可在避免损伤膀胱及直肠的前提下自子宫下段浆膜面进针缝合,必要时捆绑缝合子宫下段,注意宫口需可以容纳一指。在上述治疗方法均无效时果断快速的行子宫动脉栓塞治疗或子宫切除术。术中快速有效的补液,输血,补充凝血因子是保障治疗成功的关键。

3.3 预防 严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率。积极做好妇女保健宣传教育工作,避免多次刮宫,建立阴道分娩的信心,降低人为剖宫产率。剖宫产术后无生育要求的要严格避孕。从而有效的降低凶险性前置胎盘的发生,减少对孕产妇的危害。

1 乐杰．妇产科学[M]．北京:人民卫生出版社，2008: 116～206．

2 韩传宝，刘华，钱燕宁，等．欣母沛减少剖宫产术中出血的观察[J]．中国妇幼保健，2008(23):477～478．

3 张雪梅．瘢痕子宫妊娠胎盘植入的诊断与处理措施[J].中国实用妇科与产科杂志,2010，26(8)：589～591.

4 孔欣,张娟辉,李琴,等.前置胎盘并发胎盘植入5例临床分析[J].实用医学杂志,2007，22（23）：2593～3594.

Clinical analysis of 58 cases of dangerous placenta previa

1.Ma'anshan central hospital,Ma'anshan 243000,Anhui
ZHANG Yan1,LIU You-qing2

Objective:To explore the cause of disease,treatment methods and outcome of pregnancy of dangerous placenta previa.Methods:58 cases of dangerous placenta previa were analyzed retrospectively.Results:All patients were survived without one death case.Conclusion:It should be paid attention to dangerous placenta previa.Timely cesarean section pregnancy termination and good preoperative preparation is essential.During operation,Carboprost Tromethamine Injection and"8"suture in check in active bleeding part are used.At the same time,bleeding more uterine gauze can reduce the incidence of postpartum hemorrhage in patients with dangerous placenta previa,reduce bleeding,and improve the quality of life of patients.

Dangerous placenta previa;Placenta previa;Carboprost Tromethamine Injection /(编审：吴大保)

R714.43

A

1671－8054(2014)01-0022-02

1.马鞍山市中心医院妇产科 安徽 243000

2.安徽省立医院妇产科 合肥 230001

2013-10-23收稿，2013-12-16修回