魏雅娟，朱冬燕，曹亚南

右旋糖酐血浆注射液预冲连续血液净化管路治疗休克效果

魏雅娟，朱冬燕，曹亚南

右旋糖酐血浆注射液；连续血液净化治疗；休克

休克是临床常见的危重症之一，主要死因是组织低灌注，以及由大出血、感染和再灌注损伤等导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome ，CLS)，病死率为10%～40%[1]。连续血液净化治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)有助于持续稳定地控制氮质血症，纠正水电解质和酸碱平衡，并持续清除血液中的炎性介质，降低病死率[2]。由于休克患者血流动力学不稳定，利用传统晶体液作为预冲液体可导致血压波动，诱发各个器官的缺血再灌注损伤，进一步加重心脑肾损伤[3]。本研究尝试采用右旋糖酐血浆注射液代替晶体液来预冲CRRT管路，比较两种液体对上机时血流动力学的影响,探讨其在防治CRRT引起的休克中的作用。

1 对象与方法

1.1 对象 我科于2011-12至2013-12采用CRRT治疗休克患者109例，男69例，女40例，年龄33～76岁；其中外伤手术后44例，药物中毒22例，肾病综合征24例，多脏器衰竭10例，复苏后综合征9例。其中格拉斯昏迷指数(glasgow coma scale，GCS):3～4分34例，6～8分75例。心率90～120次/min 47例，>120次/min 62例；中心静脉压(central venous pressure，CVP)8～12 mmHg 43例，<8 mmHg 66例。全部患者随机分为试验组和对照组，试验组55例，对照组54例，两组GCS指数、心率、CVP具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 全部患者均给予相应对症治疗，包括稳定血流动力学，去除并发症，应用血管活性药与正性肌力药物，保护肠黏膜屏障功能及纠正酸碱失衡等。

1.2.2 建立静脉通路 建立锁骨下中心静脉导管，用于监测静脉压、补液；股静脉中心静脉导管用于CRRT,桡动脉导管用于监测动脉血压力。

1.2.3 预冲CRRT管路 试验组上机前5 min血滤管路动脉端连接右旋糖酐血浆注射液(500 ml/袋)，静脉端连接无菌废液袋。以血流速100～150 ml/min开始预冲CRRT管路，待500 ml右旋糖酐血浆注射液预冲完后，动静脉端同时连接双腔中心静脉导管，调节血流速至50～80 ml/min进入治疗。对照组上机前5 min血滤管路动脉端连接0.9%氯化钠注射液(500 ml/袋)，静脉端连接无菌废液袋，血流速100～150 ml/min开始预冲CRRT管路，待500 ml氯化钠注射液预冲完后，动静脉端同时连接双腔中心静脉导管，调节血流速至50～80 ml/min进入治疗。两组均根据患者血压、心率、中心静脉压调节血流速180～250 ml/min，根据患者肌酐、尿素氮、肌酸等调节置换量2500～4000 ml/h，记录上机后5、10、15 min两组CRRT参数、患者生命体征。

2 结 果

试验组中4例因CRRT上机时失血，出现血压、心率、中心静脉压下降，其余患者以上指标在CRRT治疗期间均未发生明显变化。对照组上机后5、10、15 min，收缩压、CVP较上机前呈持续下降趋势, 心率上升(P<0.05)；试验组上机后5、10、15 min，以上指标与上机前比较, 收缩压、CVP呈稳定趋势(P>0.05),且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

注：与对照组比较，①P<0.05；与上机前比较，②P<0.05

3 讨 论

CRRT是近年来发展起来的治疗休克的手段。传统的CRRT多利用晶体液预冲管路，由于上机时血滤管路充满血液，导致小分子晶体液进入组织间隙，形成“第三间隙”，不利于维持功能性细胞外液的稳定，特别是对休克患者血流动力学产生不利影响，增加了器官缺血的发生[1,4]。

右旋糖酐系蔗糖经肠膜状明串珠菌-1226发酵合成的一种高分子葡萄糖聚合物，是目前最佳的血浆代用品之一。临床上常用的有右旋糖酐-70，主要用作血浆代用品，用于出血性休克、创伤性休克及烧伤性休克等。右旋糖酐能改善微循环，预防或消除血管内红细胞聚集和血栓形成等，亦有扩充血容量作用，但作用较右旋糖酐-70短暂；用于各种休克所致的微循环障碍、弥散性血管内凝血、心绞痛、急性心肌梗死及其他周围血管疾病等。

右旋糖酐血浆注射液与常规的晶体液相比, 具有良好的扩容特性, 并能在血管内停留较长时间, 从而有效改善血流动力学。右旋糖酐血浆注射液可降低毛细血管通透性，直接扩张血容量，提升血液胶体渗透压，减轻组织间隙液体潴留，保证血管内液体与组织间液的平衡，有效地改善血流动力学，对凝血功能影响少。目前，多主张用右旋糖酐血浆注射液取代白蛋白作为一线扩容剂[3]。如患者因CRRT上机时失血量较大，或已经因出血出现血压、脉率细数、中心静脉压下降明显，应该快速补液，纠正休克，而后进行CRRT治疗[5]。

本研究于CRRT上机前分别采用右旋糖酐血浆注射液及晶体液预冲管路，结果显示, 对照组于上机后5、10、15 min，收缩压、CVP呈持续下降趋势, 心率上升, 至30 min逐渐稳定,说明CRRT上机会导致短暂血流动力学恶化。试验组上机后5、10、15 min，以上指标与上机前比较, 收缩压、静脉压呈稳定趋势(P>0.05),且与对照组比较差异有统计学意义，说明采用右旋糖酐血浆注射液预冲管路能通过维持血浆胶体渗透压, 减轻CRRT 上机时对休克患者血流动力学的不利影响, 提示采用右旋糖酐血浆注射液预冲是提高CRRT上机安全性的一种有效方法。

[1] Labo S A,Salgado P F，Castillo V T ,etal.Efiects of maximizing oxygen delivery on monbidity in hingrisk surgical patients[J].Crit Care Med,2000,28(10):3396-3404.

[2] Vanholder R,Biesen W V,Lameire N. What is the renal replacement method of first choice for intensive care patients[J].J Am Soe Nephrol,2001,Suppl(17):40-43.

[3] Julian E K,Unger C,Laudia H,etal.Album in and hydroxyethy l starch 130 kD a/0.4 improve filter clearance and haemo-compatibility in haemo-and plasm afiltration - an in vitro study[J].Nephrol Dial Tran splant,2005,20(9):1922-1931.

[4] Thomas B, Pulimood, Gilbert R P,etal.Debate: Album in administration should be avoided in the critically ill[J].Crit Care, 2000, 4(3):151-155.

[5] Haisch G, Boldt J, Kumle B,etal.The inf luence of intravascular volume therapy with a new hydroxyethyl starch preparation ( 6% HES 130/0.4 ) on coagulation in patients undergoing major abdom inal surgery[J].Anesth Analg, 2001, 92(3):565-571.

(2014-02-10收稿 2014-03-16修回)

(责任编辑 尤伟杰)

魏雅娟，本科学历，主治医师，E-mail: Beijingwyj@163.com

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