胡碧波，华奇峰，闫昆

表现为混杂磨玻璃密度结节的浸润型肺腺癌高分辨率CT影像分析

胡碧波，华奇峰，闫昆

目的探讨表现为混杂磨玻璃密度结节(mGGO)的浸润型肺腺癌的高分辨率CT（HRCT）影像特点。方法收集经病理证实的浸润型肺腺癌患者48例，术前均行常规HRCT扫描，经多方位薄层重建，观察病灶的HRCT表现。结果48例患者中44例为单发结节，4例为多发（两个）。其中实性结节12个，mGGO 40个，病灶直径1.5～3.0 cm；量化分型中Ⅰ型12例，Ⅱ型28例，Ⅲ型12例；mGGO边缘清晰37个，分叶28个，毛刺征19个，胸膜凹陷征20个，空气-细支气管扩张征19个，支气管狭窄、截断征12个，血管集束征11个。结论HRCT检查发现混合磨玻璃样结节影时，如果病灶大小2.0～3.0cm，边缘清晰，实性成份较高（量化分型较低），伴有分叶、胸膜凹陷、毛刺征、空气-细支气管征时，应高度怀疑浸润型肺腺癌的可能。

肺肿瘤；浸润型肺腺癌；CT

随着现代影像学检查技术的发展，尤其是高分辨率CT（HRCT）的广泛应用，肺部小结节特别是磨玻璃样结节（GGO）的检出率越来越高。其中，混杂磨玻璃密度结节（mGGO）是一种非特异性影像表现，可以由多种病变引起，其中浸润型肺腺癌（IAC）及微浸润腺癌（MIA）是该类影像学表现的主要病变。本文通过分析手术病理证实的48例周围型浸润肺腺癌患者的HRCT资料，探讨其影像表现，并与MIA鉴别。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年12月至2013年10月宁波市第二医院经手术切除病理证实的48例IAC患者，其中男20例，女28例；年龄35～72岁，平均（57±8）岁；主要症状包括：咳嗽6例，胸痛或胸部不适24例，咳血15例，无症状21例。所有病例在CT检查前均未接受过放疗、化疗或免疫治疗。36例行开胸肺叶或肺段切除术，12例行胸腔镜下摘除术，其中6例发现肺门和/或纵隔淋巴结转移。

1.2 方法

1.2.1 检查方法18例使用Siemens16层螺旋CT机作胸部平扫，30例使用Siemens64双源CT平扫，扫描参数：120kV，100～120mAs，层厚0.5mm×16mm或1mm×16mm，螺距1.5，速度0.5 r/s，横断面常规重建层厚和间隔均为5mm，并采用0.75mm层距、1mm层厚薄层重建以进行三维重建，用肺窗和纵隔窗分别观察。15例患者行病灶靶区高分辨动态增强扫描，采用非离子型对比剂，用高压注射器以2.5～3.5m l/s经肘静脉注入，对比剂用量1.5～2.0m l/kg。

1.2.2 CT征象分析由2位肺肿瘤影像学诊断方面经验丰富的高年资主治或副主任医师采用双盲法分别阅片协商后取得一致意见。观察内容包括病灶形态大小、实性成份、病灶、肺界面、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、细支气管征及血管集束征的出现情况。

1.2.3 GGO的类型及量化类型按照GGO的实性成分含量不同，可以再分为纯磨玻璃样结节（pGGO）和伴有实性成分的mGGO。测量GGO在HRCT图像上的最大横断面直径，由2名放射科高年资主治或副主任医师对所有GGO进行判定，GGO的直径取2名医师测量的平均值；根据Oda等[1]提出的GO的量化公式：[(GGO最大径－实性最大径)/ GGO最大径]×100%，进行量化计算。按照Suzuki等[2]研究的标准将GGO量化分型为Ⅰ型（0%）、Ⅱ型（1%～25%）、Ⅲ型（25%～50%）、Ⅳ型（51%～75%）及Ⅴ型（76%～100%），Ⅰ～Ⅲ型为低量化，Ⅳ、Ⅴ型为高量化。

2 结果

48例患者中44例均为单发结节，4例为多发（两个），其中mGGO40个，实性结节12个，位于周围肺野为主，左肺上叶9个，下叶11个，右肺上叶11个，中叶9个，下叶12个。病灶直径1.5～3.0 cm，其中直径2.0～3.0 cm 39个，平均（2.5±0.4）cm。病灶类圆形38个，不规则形14个；量化分型中Ⅰ型12个，Ⅱ型28个，Ⅲ型12个，Ⅳ～Ⅴ型无。12个实性结节病灶呈类圆形，边缘清晰，其中分叶征9个，毛刺9个，胸膜凹陷征7个，空气-细支气管征5个，血管集束征4个。40个mGGO中，37个边缘清晰，3个模糊，病变内见空泡征8例，细支气管扩张征11例；边缘浅分叶15例，深分叶13例，毛刺征19例；胸膜凹陷征20例；支气管狭窄、截断征12例，血管集束征11例。15例行动态增强扫描，实性及部分实性成分轻度强化，延迟期强化略减低。

3 讨论

近几十年来，肺癌的病理学类型发生了明显变化，肺腺癌的发病率明显上升。腺癌约占肺癌的一半，2004年的分

类已不能很好地反映肿瘤分子生物学、病理学及影像学的新进展，也不能满足临床治疗和预测的需要。国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）于2011年公布了肺腺癌国际多学科分类，首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检标本及细胞学的分类方法。在新标准中不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型肺腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（M IA）的命名[3]。

手术切除的肺腺癌多为浸润性腺癌，其中约80%由多种组织学亚型混合组成，新分类最重要的变化之一是提出按腺癌中最主要的组织学亚型分类，而不再使用混合性亚型。分型：（1）贴壁为主型腺癌(LPA)，专指贴壁为主型的非黏液腺癌，用以区别浸润性黏液腺癌(相当于以前的黏液性BAG)，形态学与M IA相似，浸润＞5mm，浸润癌的判断标准与MIA相同，如果肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜或者出现肿瘤性坏死，则诊断为LPA；（2）腺泡为主型腺癌；（3）乳头为主型腺癌；（4）微乳头为主型腺癌；（5）实体为主型腺癌伴黏液产生，肿瘤呈100%实性生长[4]。

范丽等[5]认为清晰的界面在肺的恶性病变中出现率明显高于良性病变，本组49例病灶界面清晰，病理上肿瘤细胞沿肺泡壁生长，致使肺泡壁增厚，因而界面清晰；相反地，对于炎性病变，由于炎细胞的浸润致病变边缘与邻近肺组织的分界不清楚，界面模糊。细支气管扩张征为病灶内扩张的细支气管，其病理基础是肿瘤细胞附壁式生长，未破坏肺的支架结构，细支气管尚能保存，同时肿瘤细胞及周围纤维组织增生，牵拉支气管扩张[6]。分叶征、胸膜凹陷征及毛刺征均是肺部恶性结节常见征象[5]，本组40个混杂磨玻璃样结节（量化分型Ⅱ～Ⅲ型）病灶中出现率分别为分叶征70%（28/40）、胸膜凹陷50%（20/40）及毛刺征48%（19/40）。

影像学上，IAC常表现为实性或半实性mGGO，而M IA表现不一，但全实性结节非常罕见；表现为mGGO的IAC有时不易与M IA鉴别，但笔者认为有两点非常重要：（1）大小：IAC直径常＞2.0 cm，本组2.0～3.0 cm30个（75%），而大部M IA结节直径常在1.0～2.0 cm，＞2.0 cm少见；（2）量化分型（实性成分的多少）：本组IAC均为Ⅰ～Ⅲ型，Ⅳ～Ⅴ型无，而M IA常见Ⅳ～Ⅴ型，少部分Ⅱ～Ⅲ型，Ⅰ型罕见。其他恶性肿瘤征象分叶征、胸膜凹陷及毛刺征两者均常见。

综上所述，对于HRCT检查中发现实性或半实性结节，特别是mGGO，大小2.0～3.0cm，实性成份＞50%（量化分型较低），病灶边缘清晰，或伴出现分叶征、胸膜凹陷及毛刺征时，应高度怀疑恶性病变（IAC），建议手术切除后病理检查。

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[5]范丽,李清楚,刘士远,等.肺部混杂性磨玻璃密度结节的MDCT表现[J].实用放射学杂志,2011,27(1):46-50,79.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.012

R816.41

A

1671-0800(2014)05-0533-02

315010宁波，宁波市第二医院

胡碧波，Email：bibohu@ 126.com