陈文辉

胸痛的多层螺旋CT检查价值

陈文辉

1 胸痛表现

1.1 冠状动脉心脏病典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指与小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，常迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5m in，休息或含用硝酸甘油后能缓解。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适发闷感。

1.2 肺动脉栓塞主要表现取决于肺栓塞的范围和发作的急缓。突然大块栓塞，则有急剧发作的呼吸困难、呛咳、剧烈胸痛、咯血、烦躁及虚脱。体征有紫绀、颈静脉怒张、二肺哮鸣音、心脏奔马律和肺动脉瓣第二音亢进等。而血栓在肺血管内逐渐累积所致，常表现为心率增加、胸闷气促，有时还伴有低热。肺动脉栓塞患者常有血D-二聚体的明显增加，动脉血氧分压降低等。

1.3 主动脉夹层主要表现为突感胸部疼痛，疼痛向胸前及背部放射，随夹层动脉瘤波及的范围可以延至腹部、下肢、臂及颈部。疼痛常极难忍受，且起病后疼痛即达高峰，虽用止痛药也不易缓解。疼痛的性质可以是刀割样或撕裂样。常伴有血压升高，也可出现心血管症状和神经系统症状。

2 CT检查

通过注射对比剂后，多层螺旋CT扫描重组出血管的图像，可了解冠状动脉、肺动脉、主动脉的形态、管腔内结构及是否异常改变等。不同的疾病采取不同的扫描序列及不同的延迟扫描时间。

2.1 冠状动脉血管成像（CTA）扫描技术采用前瞻性或回顾性心电门控技术行冠状动脉扫描，扫描范围自气管隆突水平至心脏左膈面下2 cm，经肘静脉用双筒高压注射器注射高浓度的对比剂（笔者采用碘普罗胺注射液370mg/ml）45～55m l，随后注射0.9%氯化钠注射液15～20m l，速率为4.8～5.0m l/s，在主动脉根部作为感兴趣区检测，用对比剂跟踪技术进行扫描获得原始数据，在图像后处理工作站进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（M IP）及容积重建技术（VR）等后处理技术，重建冠状动脉三维图像。观察冠状动脉的管壁情况、狭窄情况及壁冠状动脉情况等。

2.2 肺动脉CTA扫描技术扫描范围自肺尖至肺底，经肘静脉用双筒高压注射器注射高浓度对比剂（碘普罗胺注射液370mg/m l）35～45m l，随后注射0.9%氯化钠注射液15～20ml，注射速率为4～4.5ml/s，在上腔静脉或肺动脉主干作为感兴趣区，用对比剂跟踪技术进行扫描获得原始数据，在图像后处理工作站进行MPR、M IP及VR等后处理技术，重建肺动脉三维图像。观察肺动脉内对比剂的充盈情况，是否存在充盈缺损。

2.3 主动脉夹层扫描技术根据临床病史，决定扫描的范围，上缘包括主动脉弓，下缘至腹主动脉，甚至到髂总动脉分叉水平。经肘静脉用双筒高压注射器注射高浓度对比剂（碘普罗胺注射液370 mg/m l）60m l，随后注射0.9%氯化钠注射液20m l，注射速率为5 m l/s，在升主动脉根部作为感兴趣区，用对比剂

跟踪技术进行扫描获得原始数据，在图像后处理工作站进行MPR、M IP及VR等后处理技术，重建主动脉三维图像。观察主动脉是否存在真假腔，内膜片的移位，破裂口的位置等情况。

3 多层螺旋CT检查心血管疾病的历程

从4层螺旋CT开始，检查肺动脉和主动脉能形成良好的图像质量；通过严格的心率控制，形成良好的冠状动脉成像，部分达到诊断目的。随着多层螺旋CT的进一步发展，16层螺旋CT作为一个里程碑，推广了冠状动脉CTA的临床应用，虽然心率仍旧需要控制，但冠状动脉成像的成功率大大增加，对于肺动脉和主动脉成像，敏感性和准确性很高。64层螺旋CT更进一步完善了冠状动脉的成像质量，完全满足诊断要求。后64层螺旋CT的发展，不同的设备发展的理念不同，有的设备追求图像的细节，要求能显示细微的结构；有的设备追求快速，大大提高了时间分辨率；有的设备通过大范围的探测器，达到一次扫描采集全部数据。虽然各家理念不同，但对于肺动脉、主动脉以及冠状动脉的CTA成像检查，已经完全达到诊断要求，能作为对肺动脉栓塞、主动脉夹层的确诊检查，虽然冠状动脉造影仍旧是冠状动脉疾病检查的“金标准”，但螺旋CT作为对冠状动脉疾病的筛查，已经达成共识。

4 多层螺旋CT检查展望

对于胸痛三联症检查，急性胸痛病因繁复，起病急骤，表现凶险，有时症状缺乏特异性，需要通过影像学检查来排查各种原因引起的胸痛。近年来随着后64层螺旋CT冠状动脉成像技术的成熟和广泛的临床应用，开展多层螺旋CT（MSCT）“一站式成像”诊断冠状动脉、肺动脉及主动脉病变，成为发展的必然趋势。在检查方法方面，应用回顾性心电门控技术一次性联合检查，扫描范围自主动脉弓上2 cm至膈下2 cm，经肘前静脉用双筒高压注射器推注高浓度碘对比剂100m l，速率为4.0～4.5m l/s，以相同速率追加20 m l 0.9%氯化钠注射液，并且应用对比剂跟踪技术启动容积扫描，感兴趣区定在升主动脉近端，再采集数据到后处理工作站进行数据分析，重建出肺动脉、主动脉和冠状动脉图像。胸痛三联症的CT成像，能一次性扫描发现冠状动脉、肺动脉和主动脉的情况，快速了解胸痛的病因，做到临床及早处理。但由于扫描范围大，时间长，患者的辐射剂量增加，对比剂用量增加，增加了患者的损害。作者认为，在检查之前，应尽可能准确地了解胸痛的性质，用单一的检查手段来明确疾病原因，减少对患者的辐射和对比剂损害。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.002

R816.4

C

1671-0800(2014)05-0515-02胸痛是临床常见的症状，是急诊常见的就诊原因。胸痛三联症是指急性冠状动脉缺血性疼痛（包括心绞痛和心肌梗死）、肺动脉栓塞和主动脉夹层引起的胸痛，这些疾病是致死率极高的疾病，需及早诊断，急诊处理。多层螺旋CT的血管成像检查，是早期诊断的重要手段，能鉴别3种不同的疾病，对症处理，挽救生命。

310006杭州，杭州市第一人民医院

陈文辉，主任医师，浙江省医学会放射学分会副主任委员，浙江省抗癌协会肿瘤介入诊疗分会副主任委员，杭州市医学会放射学分会主任委员。Email：chenwenhui-1@163.com