刘景锋冯永洪卢国樑肖署阳

唑来膦酸对骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效观察*

刘景锋①冯永洪①卢国樑①肖署阳①

目的：观察应用唑来膦酸对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折临床疗效的影响。方法：将本院2012 年1月-2014年1月采用闭合复位髓内钉固定术治疗的64例骨质疏松性粗隆间骨折患者按照随机数字表法分为治疗组34例和对照组30例。其中治疗组应用唑来膦酸进行治疗，对照组未应用唑来膦酸进行治疗。观察比较两组患者术前及术后1年的骨密度值、Harris髋关节功能评分、骨折愈合时间和再次骨折发生率。结果：治疗组的骨折愈合时间和Harris评分分别为（12.14±1.38）周、（89.42±4.82）分；对照组分别为（13.86±1.76）周、（88.54±4.54）分，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1年治疗组骨密度平均为（0.728±0.134）g/cm2明显高于对照组的（0.542±0.138）g/cm2，且治疗组术后1年与术前骨密度比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组术后1年与术前骨密度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组再次骨折发生率5.8%明显低于对照组的20.0%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折内固定术后应用唑来膦酸能明显升高患者骨密度，预防患者再次骨折的发生，值得临床推广。

股骨粗隆间骨折； 骨质疏松； 唑来膦酸

骨质疏松症（OP）是常见于老年人的骨代谢性疾病。它是一种以单位体积内骨量减少、骨骼的微结构退化、骨皮质变薄、骨小梁数目减少、骨髓腔增宽、骨强度减低为特征，导致骨质量降低，脆性增加，在无明显外力作用下也易发生骨折的骨骼疾病[1]。骨质疏松症已成为我国常见的老年性多发性疾病，严重影响着老年人的生活质量和预期寿命，因此，近年来骨质疏松症已成为越来越受关注的公众健康问题[2]。而骨质疏松性骨折是因骨量减少、骨组织微结构破坏，引起骨强度降低而导致的骨折。骨折后由于卧床制动，活动减少，患者在短期内骨量会快速丢失，骨质疏松迅速加重，此时1周的骨量丢失可达身体骨量的1%，而这几乎是一个正常老年人1年所减少的骨量，这种短期内快速骨量丢失使患者容易再发骨折[3-5]。因此，治疗骨折的同时，需要积极进行规范化抗骨质疏松治疗，防止再发骨折的发生。目前，常用的抗骨质疏松药物包括钙剂、活性维生素D、鲑鱼降钙素、阿仑膦酸钠、雷洛昔芬、唑来膦酸等。唑来膦酸1年输注1次给药，患者的用药依从性较高。笔者通过应用唑来膦酸对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折进行规范化抗骨质疏松治疗，取得了很好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2014年1月由同一组医师采用闭合复位股骨近端髓内钉固定术治疗的64例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，按照随机数字表法将其分为治疗组34例和对照组30例，应用唑来膦酸者为治疗组，其中男12例，女22例；平均年龄（76.54±6.42）岁；未应用唑来膦酸者为对照组，其中男9例，女21例；平均年龄（75.26±6.14）岁。两组患者的年龄和性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉成功后患者取仰卧位置于手术牵引床上，G臂机透视下对其进行手法闭合复位，行手法复位前认真阅读患者X线片及CT三维重建片，全面了解骨折移位情况，脑海里提前形成骨折移位的三维立体图像；采用中医正骨手法先行拔伸牵引纠正下肢重叠短缩移位，逐渐内旋稍内收牵引患肢，复位完毕后体位为患肢内收至与躯干轴线呈15度左右固定于牵引床上，以方便髓内钉主钉打入，牵引复位后，G臂机透视正侧位，位置满意后常规消毒铺巾，于患肢股骨大转子顶端以上约5 cm处纵行切开皮肤约4～7 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，显露大转子顶点，于大转子顶点稍偏外侧处插入导针，确认位于股骨髓腔后近端扩髓，扩髓完毕后选用直径比髓腔小1 mm的PFNA主钉插入股骨髓腔内，G臂机正侧位透视调整主钉的位置，通过股骨颈向股骨头内打入导针一根，测深后选取螺旋刀片，于股骨外侧皮质进行扩孔，打入旋转刀片，远端在瞄准器导引下拧入锁钉一根，根据情况决定是否采取静力孔，最后拧入主钉尾帽，高龄患者亦可不需要主钉尾帽。

1.2.2 术后处理 术毕冰袋冷敷24 h，记录术后引流量，第2天拔除负压引流管；应用有效抗生素2 d预防感染，口服壮骨强筋片（本院制剂）和钙剂，使用奥美拉唑3 d预防应激性溃疡；拔除负压引流管后开始逐渐使用下肢静脉泵、双下肢穿弹力袜和利用CPM进行辅助功能锻炼；指导患者主动功能锻炼：（1）术后第1、2天，卧床练习股四头肌等长收缩锻炼，持续5 s后放松；踝关节伸屈锻炼：踝关节尽量背伸，持续5 s后放松。（2）术后第3、4天，可坐起活动髋关节及膝关节，进行屈曲和伸直功能锻炼。亦可坐在床沿做膝关节伸屈运动，可用健侧腿钩住患腿，帮助患腿做伸屈动作。同时利用CPM进行辅助功能锻炼，屈曲角度由30度开始逐渐增加。（3）术后第5天后开始可扶助行架保护下左下肢不负重行走功能锻炼。上述全部动作每遍重复60次，每天3遍。术后2周拆线后患者出院，出院前给予静脉点滴唑来膦酸（诺华制药，瑞士）抗骨质疏松治疗，出院后长期服用壮骨强筋片（本院制剂）和钙剂。嘱患者术后半年内每个月复查X线片1次直至骨折愈合。

1.3 观察指标 术后定期随访复查X线片，观察骨折愈合、内固定物松动等情况；术前和术后1年测量骨密度，两组患者均采用双能X线骨密度仪测量骨密度。采用Harris髋关节评分系统评价患者髋关节功能[6]。该评分系统观察指标主要包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，满分100分。其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜69分为差。分别比较两组患者骨折愈合时间和Harris髋关节功能评分。比较每组患者术前和术后1年骨密度变化，对比两组患者术后1年骨密度值及再次骨折发生率的差异。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验；计量资料用（±s）表示，如两组患者年龄、骨密度、骨折愈合时间、Harris评分比较采用t检验，检验水准α值取双侧0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组再次骨折发生率的比较 治疗组随访时间为6～22个月，平均12.8个月；对照组随访时间为5～20个月，平均12.2个月。两组无发生骨折不愈合或畸形愈合、股骨头坏死、螺钉松动和伤口感染等。治疗组34例共2例发生其他部位骨折，有1例在术后8个月出现对侧股骨粗隆间骨折，1例在术后18个月出现胸12和腰1椎体压缩性骨折，再次骨折发生率为5.9%。而对照组共有6例患者发生再骨折，3例为胸腰椎压缩性骨折，1例为股骨颈骨折，2例为桡骨远端骨折，再次骨折发生率为20.0%。两组再次骨折发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组骨折愈合时间和Harris评分的比较 两组的骨折愈合时间和Harris评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组骨折愈合时间和Harris评分的比较（±s）

表1 两组骨折愈合时间和Harris评分的比较（±s）

组别 骨折愈合时间（周） Harris评分（分）治疗组（n=34） 12.14±1.38 89.42±4.82对照组（n=30） 12.86±1.76 88.54±4.54

2.3 两组术前及术后1年骨密度的比较 治疗组术后1年的骨密度明显高于术前及对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而对照组术前与术后1年的骨密度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术前及术后1年骨密度的比较（±s） g/cm2

表2 两组术前及术后1年骨密度的比较（±s） g/cm2

3 讨论

骨质疏松导致的骨折多发生于脊柱、髋部及桡骨远端等部位，骨质疏松性股骨粗隆间骨折是由于骨质疏松症导致骨质量下降，骨强度降低，骨脆性增加，轻微外力作用而引起的骨折。股骨粗隆间骨折是老年骨质疏松性骨折中危害最大的骨折，它有较高的发病率及死亡率。患者因长期卧床和肢体制动，骨矿物质进一步丢失而导致继发性骨质疏松，从而使再骨折的可能性也随之增加，形成恶性循环。随着社会老龄化速度加快，股骨粗隆间骨折发病率也在不断增高。骨质疏松骨折患者愈合后，发生再骨折的风险较常人高3～5倍[7]。因而，骨质疏松症治疗的重要目标是减少骨折发生及再发的风险。

骨密度（Bone mineral density，BMD）是指单位体积或单位面积的骨量，可以通过无创技术来对活体进行检测。骨密度变化与骨折危险性有显著的相关性，目前也是以骨密度测定作为诊断骨质疏松及预测骨折危险因素的依据。骨密度的测定从过去的单光子到现在的双能量X线，准确性和可重复性已明显提高。它操作简单、无创，易为患者接受。通过骨密度测定发现骨质疏松人群，进一步发现老年髋部骨折的高危人群，提前采取保护和预防措施，以减少髋部骨折的发生。因此双能X线骨密度值的监测是骨密度测定的金标准，不仅可用于诊断骨质疏松症，还可以检测患者对治疗的反应，广泛用于外周骨骼部位骨折危险性测定。股骨粗隆间骨折老年患者往往是由于轻微外力摔跤所致，伴有不同程度的骨质疏松，如何来预防患者再发骨折是临床医师需要面对的难题。因此抗骨质疏松显得相当重要，抗骨质疏松药物在临床应用中常遇到用药连续性难以保证的问题。研究显示，患者每周1次口服阿仑膦酸钠，1年后的药物使用率降到约30.4%；患者每月1次口服伊班膦酸钠，1年后的药物使用率降到约47.5%[8]。然而，抗骨质疏松药物如较长时间停用，则会明显增加骨质疏松性骨折风险[9]。唑来膦酸是目前预防和治疗骨质疏松症的一线药物，主要通过抑制破骨细胞骨吸收而抑制骨量丢失，从而降低骨质疏松性骨折的发生率。唑来膦酸对骨表面某些结构有高亲和力，吸收后可以在骨小梁表面聚集，通过抑制甲羟戊酸代谢的关键酶，抑制破骨细胞对骨的破坏溶解，同时可以被破骨细胞摄取，抑制破骨细胞的活性并诱导破骨细胞凋亡，并且可重新激活被抑制的成骨细胞，产生正向骨平衡，从而增加骨量[10-11]。与其他抗骨质疏松药物不同的是，作为双膦酸盐类药物之一的注射用唑来膦酸，1年输注1次给药，这样不但可通过抑制破骨细胞活性来抑制骨吸收，提高骨密度及降低骨折发生率，而且可保证患者的用药依从性，减少患者用药脱失[12-13]。Reid等[14]研究发现，只输注1次唑来膦酸的患者，3年后髋部骨密度可提高3.8%，降低32%的临床症状骨折，降低椎体新发影像学骨折约68%；而连续3年输注3次的患者髋部骨密度可提高6.2%。Eriksen等[15]研究显示，唑来膦酸能有效降低髋部骨折后的椎体骨折及非椎体骨折，并可提高髋部骨密度。林华等[16]报道5 mg唑来膦酸联合活性维生素可以提高骨质疏松患者的骨密度，降低患者的跌倒风险。本研究结果提示治疗组再次骨折发生率为5.8%，对照组再次骨折发生率为20.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明唑来膦酸能很好地降低骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者再次骨折的发生。同时唑来膦酸组患者术后1年髋部平均骨密度较术前明显升高（P＜0.05），同时治疗组和对照组术后1年比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示唑来膦酸能够显著抑制骨吸收，从而降低骨转换率，能够提高中心骨密度，从骨密度这个客观数值方面来显示唑来膦酸预防再骨折有一定作用。曾有学者提出，既然唑来膦酸能抑制破骨细胞骨吸收，那会不会同时抑制成骨细胞生长而延迟骨折愈合。从本临床结果得知，两组骨折愈合时间和Harris功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明唑来膦酸不会影响骨折的愈合而影响髋关节的功能恢复。

综上所述，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折内固定术后应用唑来膦酸能明显升高患者骨密度BMD，预防骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者再次骨折的发生，值得临床推广。

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The Clinical Observation of Zoledronic Acid in Treatment of Osteoporotic Femoral Intertrochanteric Fracture/

LIU Jing-feng，FENG Yong-hong，LU Guo-liang，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：019-022

Femoral intertrochanteric fractures； Osteoporosis； Zoledronic acid

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.006

2014-04-11） （本文编辑：欧丽）

东莞市科技计划项目（201210515000077）

①广东省东莞市中医院 广东 东莞 523000

刘景锋

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of zoledronic acid in treatment of the senile osteoporotic femoral intertrochanteric fractures.Method：64 cases of osteoporotic femoral intertrochanteric fractures with closed reduction and intramedullary nail fixation from January 2012 to January 2014 were randomly divided into the treatment group for 34 cases and the control group for 30 cases.The treatment group was treated with zoledronic acid，the control group was not treated with zoledronic acid.The BMD，Harris hip function score，fracture healing time and refracture rate before and post operation 1 year later of the two groups were observed and compared.Result：The healing time of fracture and Harris score of patients in the treatment group were （12.14±1.38）weeks，（89.42±4.82）scores；which in the control group were （13.86±1.76）weeks，（88.54±4.54）scores，there were no significant differences in the two groups （P＞0.05）.The bone mineral density of the treatment group during 1 year of treatment later was （0.728±0.134）g/cm2，it was significantly higher than （0.542±0.138）g/cm2in the control group.Those change were significant difference for the treatment group but no significant difference for the control group.The refracture occurrence rate of the treatment group was 5.8%，it was significantly lower than 20.0% of the control group. the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Zoledronic acid can significantly increase the bone density of patients which have senile osteoporotic intertrochanteric fracture after internal fixation，and it can prevent the occurrence of refracture open again，is worthy of clinical promotion.

First-author’s address：Dongguan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan 523000，China