罗志国崔成亮倪江东贺学军易惠军

预存自体血回输在腰椎滑脱手术中的临床观察

罗志国①②崔成亮③倪江东①贺学军②易惠军②

目的：探讨预存自体血回输应用于腰椎滑脱手术的临床疗效、不良反应及应用价值。方法：选择80例因单节段腰椎滑脱接受腰椎后路减压、椎体复位、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定手术并输血治疗的患者，其中预存自体血回输的患者40例作为A组，因拒绝术前预存自体血而输注异体血的40例患者作为B组，记录并比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后引流量和输血量、血常规观察指标（红细胞、血红蛋白、红细胞比容）及输血相关不良反应。结果：两组的手术时间、术中失血量、术后引流量和输血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组不良反应比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组输血后第1天血常规各观察指标降低，与输血前比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组输血后第7天血常规各观察指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对腰椎滑脱手术患者来说，采用术前预存自体血回输及异体输血均能有效纠正术中术后失血性贫血，但术前预存自体血回输能降低输血不良反应发生率，输血后患者血常规各观察指标恢复更快，在当前异体血供血困难的前提下，术前预存自体血回输是一种值得临床推广的方法。

腰椎滑脱手术； 预存自体血； 输血； 临床观察

腰椎滑脱是脊柱外科常见疾病，保守治疗无效时常需行手术治疗，腰椎后路减压、椎体复位、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术为一种常用术式。但腰椎后路手术所需切口一般较大、手术时间长，且术中无有效方法控制出血，术后引流仍将继续失血。如果失血量过大，可造成血容量不足及贫血，可导致循环功能障碍甚至危及生命。输血可纠正失血所导致血容量不足、贫血，是保证患者安全及促进术后康复的重要手段。本研究对术前预存自体血回输及异体输血临床观察报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月-2013年10月本院因腰椎滑脱接受腰椎后路减压、椎体复位、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术并输血治疗的80例患者，其中40例患者在术前预存自体血设为A组（预存自体血回输组）；同时期因患者拒绝术前预存自体血而输注异体血的40例患者设为B组（异体输血组），所有患者均在全身麻醉下由同一组手术医师完成手术，两组患者在性别、年龄、术前红细胞（RBC）、术前血红蛋白（Hb）和术前红细胞比容值（HCT）方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）因单节段腰椎滑脱接受腰椎后路减压、椎体复位、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术；（2）参考WHO临床输血安全委员会的《临床合理用血手册》，确定存在输血适应证[1]；（3）术中或术后24 h内接受输血治疗的患者。排除标准：（1）术前存在贫血、营养不良等体质较差的患者；（2）合并较严重的内科合并症，如高血压病、糖尿病、肝肾功能不全等；（3）各种原因所致造血或凝血功能障碍，恶性肿瘤患者；（4）围术期除手术失血外，出现其他原因失血，如消化性溃疡、痔疮出血，女性月经等。

1.3 输血不良反应的判断标准 严密观察并记录输血中或输血后发生的各项反应。非溶血性输血不良反应标准为确定输血前无发热、输血中或输血后1～2 h内或更长时间内体温升高1 ℃以上（≥38 ℃）为发热。输血中或输血后出现皮肤瘙痒、潮红、荨麻疹、皮疹、胸闷为过敏反应，排除其他干扰因素[2]。

1.4 方法 手术患者失血为全血丢失，术前预存自体血为全血，选择A组患者参照国内外文献[3]报道的术前预存自体血的标准：血常规检查结果血红蛋白＞110 g/L，红细胞压积＞33%，依据患者一般情况及估计术中术后失血量，选择术前预存自体血量，预存血液经抗凝处理在4 ℃保存，时间一般不宜超过2周。对预计用血量大的患者，自体血贮存超过2周，行“蛙跳”式备血，即将前次自体血回输，再放出2倍量的新鲜自体血。两次采血间隔5～7 d，最后采血时间距手术日至少3 d[4]；B组患者术前备异体血。两组患者均常规口服富马酸亚铁或硫酸亚铁，以补充失血所致缺铁，并加强营养支持，促进红细胞再生。

所有患者均在全身麻醉下由同一组手术医师完成手术，术前术中充分补液及输注代血浆制品稀释血液，术中采用体位垫减轻腹部压迫、麻醉医师配合控制性降压、妥善切口止血等方法减少出血量。术中或术后24 h内按输血规范给患者输血治疗。观察记录两组患者手术时间、术中失血量、输血量、术后引流量、有无输血不良反应及输血后第1天及第7天血常规观察指标数据。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料组间比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的手术时间、术中失血量、术后引流量、输血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组无输血不良反应，B组4例分别出现皮疹、胸闷、寒战等输血不良反应，两组不良反应比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组输血后第1天血常规各观察指标降低，与输血前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组输血后第7天血常规各观察指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组观察指标的比较（±s）

表2 两组观察指标的比较（±s）

组别 手术时间（min）术中失血量（mL）术后引流量（mL）输血量（mL）不良反应（例）A组（n=40）122±28 580±180 260±60 390±120 0 B组（n=40）118±31 570±160 270±80 410±140 4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组血常规观察指标的比较（±s）

表3 两组血常规观察指标的比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05；△与B组同时间点比较，P＜0.05

组别 时间 RBC （×1012/L）Hb （g/L）HCT （%）A组（n=40）术前 4.71±0.78 142.3±13.1 43.1±2.7输血后第1天 3.34±0.32* 108.3±9.1* 32.4±3.0*输血后第7天 3.92±0.48*△122.8±10.1*△ 37.6±3.3*△B组（n=40）术前 4.65±0.92 140.8±15.2 42.3±3.2输血后第1天 3.26±0.28* 107.6±7.9* 31.7±2.6*输血后第7天 3.58±0.34* 114.3±9.5* 34.1±2.5*

3 讨论

目前腰椎滑脱是脊柱外科常见病种，随着外科技术的发展，外科手术干预已成为治疗此类疾病的重要手段。但腰椎后路手术所需切口一般较大，手术时间长，且术中无法有效控制出血，术后引流仍将继续失血，有文献[5]报道，腰椎手术术中术后失血总量可达1000～2000 mL，如果失血量过大，可造成血容量不足及贫血，可导致休克及微循环障碍甚至危及生命。虽然目前笔者掌握了很多的减少术中出血的方法，如采用体位垫减轻腹部压迫、麻醉医师配合控制性降压以及妥善切口电凝止血、药物止血等，但仍无法做到像四肢手术止血那样彻底，部分手术出血仍达到800 mL以上，严重影响患者血流动力学稳定并造成贫血。输血可纠正术中术后失血所导致血容量不足、贫血，是保证患者血循环正常及促进患者术后康复的重要手段。

随着血液检查及存储技术的进步，异体输血的安全性较之前明显提高；而且伴随着临床输血技术的不断提高，输血相关规章制度健全与实施，因血型不合溶血性输血不良反应已经很少发生，但异体输血血源紧张、医疗用血供需矛盾日趋突出，异体输血不仅耗费入力、物力、财力，还会引起许多不良反应，如变态反应、发热等[6]。另外，某些病原体感染的窗口期仍然无法检验，异体输血可能传染艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等，而且部分患者因输异体血引起心理紧张，造成恐惧心理[7]。

预存自体血回输早在20世纪70年代国外已有使用，中国在20世纪80年代开始应用预存自体血技术[8]。预存自体输血是指择期手术患者估计术中出血量较大需输血者，择期手术前预先采血并存储以备手术之需。近年来预存自体血回输在外科临床输血中应用越来越广泛，尤其是脊柱手术，由于术时长、术中失血较多、需血量大，异体输血来源紧张、潜在风险大，更是该技术的重要应用领域[9]。较多医疗单位在择期大手术前，根据患者一般情况及预估手术失血量，给患者术前定期分次采集全血，术中进行自体血液回输。

在本研究中，通过观察记录两组患者应用术前预存自体血回输及异体输血后的红细胞、血红蛋白、红细胞比容值的变化，并进行统计比较，研究结果显示，两组患者均顺利渡过围手术期，术后恢复满意，术中术后失血量、输血量、输血后第1天的血常规观察指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），而输血不良反应及输血后第7天的血常规观察指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。因此，笔者认为预存自体血回输相对于异体输血的优势在于切断了输血相关疾病传播途径，避免输血相关的疾病如过敏反应、免疫抑制、输血引起的肺损伤、移植物抗宿主反应，降低输血意外发生率；可以缓解目前血源供应紧张趋势，同时是解决Rh（D）阴性稀有血型患者择期手术血源紧张的一种行之有效的方法，使患者尽快得到治疗[10]；在补充造血成分的前提下，预存自体血可刺激机体造血机能，且对患者无明显不良影响，相关研究报道术前自体采血可刺激骨髓造血干细胞分化，促进红细胞生成，加快患者术后血红蛋白和红细胞比容值的提高[11]。本研究中也显示A组患者在输血后第7天血常规观察指标恢复程度较B组更明显，多数患者术前单次采血预存自体血液400 mL回输足以维持患者血流动力学稳定，虽然术后存在轻度贫血，但可通过术后的支持治疗较快恢复；另外，术前预存自体输血，不需要特殊的设备，采血及回输方式简单、成本低，减轻了患者的经济负担[12]。

目前自体输血技术日益成熟，自体血回输的方法有术前自体血储备、术中血液稀释、术中引流血液洗涤并回输红细胞，术后伤口引流血回输[13]。在部分手术过程复杂、手术时间相对较长、失血量较大的手术中，所需输血量必然增加，可以采用“蛙跳”式备血增加术前预存血量，或联合使用其他自体输血方法，避免异体输血。但“蛙跳”式备血让患者住院时间延长，增加住院费用；手术中自体血液回收回输存在一定弊端，研究显示手术出血的回收仅能部分地回收红细胞[14]。出血量大时，红细胞回收量不宜超过2000 mL，如果红细胞回收量超过2000 mL则患者会出现凝血异常，需要补充血浆蛋白及凝血因子，这些无疑将增加患者经济负担及异体输血几率。所以，尽量减少术中失血是减少输血量的关键，作为脊柱外科医师，在考虑输血选择的同时，也不能忽略采取其他减少术中出血方法的重要性，曹磊等[15-16]报道运用控制性降压联合自体血回输技术，有效地减少手术中的出血量，使术野清晰，大大缩短了手术时间，可减少输血量并降低异体输血几率。

总之，笔者认为术前预存自体血回输应用于腰椎滑脱手术患者，能有效纠正术中术后失血性贫血及血容量不足，很大程度上阻断了乙肝、丙肝、艾滋病等传染病通过输血途径传播，并能减少输血并发症的发生，节约异体血资源。对腰椎滑脱手术患者来说，术前预存自体血回输是一种安全、有效、值得临床推广的方法。

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Clinical Observation of Predeposited Autologous Blood Transfusion in Operation for Lumbar Spondylolisthesis

/LUO Zhi-guo，CUI Cheng-liang，NI Jiang-dong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：006-009

Operation for lumbar spondylolisthesis； Predeposited autologous blood； Blood transfusion；Clinical observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.002

2014-06-10） （本文编辑：蔡元元）

①中南大学湘雅二医院 湖南 长沙 410008

②湖南省马王堆医院

③北京房山区良乡医院

倪江东

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy， adverse reaction and application value of predeposited autologous blood transfusion used in operation for lumbar spondylolisthesis.Method：80 patients with single segmental lumbar spondylolisthesis who had received posterior lumbar decompression， vertebral reduction， interbody fusion and pedicle screw internal fixation operation and transfusion therapy were selected， the 40patients who received autologous blood transfusion were set up the group A， at the same time， 40 patients who refused to preoperative autologous blood were given allogeneic blood transfusion were set up the group B. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， the volume of blood transfusion， blood routine indexes （red blood cell， hemoglobin， hematocrit）and the adverse transfusion reaction of two groups were compared.Result：The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and the volume of blood transfusion of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P＞0.05）. Adverse reactions of two groups， the difference was statistically significant （P＜0.05）. First day after blood transfusion， the observed indexes of blood routine decreased， the difference before and after transfusion was statistically significant （P＜0.05） ，but no statistically significant difference between the two groups （P＞0.05）. The red blood cell， hemoglobin， hematocrit of two groups in 7 days after transfusion were compared ot the two group， the difference were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：For patients with lumbar spondylolisthesis operation，the use of preoperative autologous blood and allogeneic blood can effectively correct postoperative blood loss anemia， but preoperative autologousblood can reduce the incidence of adverse transfusion reaction，the red blood cell，hemoglobin and hematocrit of patient recovery faster after autotransfusion.In the premise of the allogeneic blood supply difficulties， preoperative autologous blood transfusion is a method which is worthy of clinical application.

First-author’s address：Xiangya No.2 Hospital of Central South University，Changsha 410008，China