李群华邓孙林陈秀友霍瑞君盘毅辉刘凯

水囊肝周填塞和传统纱布填塞在损伤控制性手术治疗严重肝外伤中的疗效对比*

李群华①邓孙林①陈秀友①霍瑞君①盘毅辉①刘凯①

目的：探讨如何提高严重肝外伤的抢救成功率。方法：回顾性分析2003年7月-2014年3月在本院诊治的采用损伤控制性手术的25例严重肝外伤的临床资料，根据不同的填塞方法将所有患者分成传统纱布填塞组14例和水囊肝周填塞组11例，观察比较两组患者的死亡率、再次出血率、再次手术率和并发症等差异。结果：水囊肝周填塞组的死亡率、再出血率、再手术率及并发症发生率均明显低于传统纱布填塞组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：严重肝外伤采用损伤控制性手术治疗时，自制水囊肝周填塞压迫止血效果显著，操作简单，是一种较为实用的止血方法，值得临床推广。

自制水囊； 纱布填塞； 肝外伤； 损伤控制

严重肝外伤往往伴严重休克，伤情复杂，长时间的手术和不可控制的大出血是患者主要的死亡原因。损伤控制手术主要是为救治严重创伤患者，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术[1]。本文回顾性总结2003年7月-2014年3月在本院诊治的116例严重肝外伤患者中采用损伤性控制手术的25例患者的临床资料，把传统纱布填塞和水囊肝周填塞这两种填塞方法作对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2003年7月-2014年3月在本院诊治的采用损伤控制性手术的25例严重肝外伤的临床资料。其中男19例，女6例，年龄16～73岁，22例为闭合性肝损伤，3例为开放性腹部损伤，致伤原因：车祸撞击伤或碾挫伤15例；汽车方向盘压伤3例；钝物击伤2例；高处坠落伤2例；刀伤2例；坠落沙井压伤1例。严重肝外伤定义是参照1989年Moore等为美国创伤外科协会（AAST）制定的肝外伤标准化分级，共分6级，其中Ⅲ～Ⅵ级为严重肝外伤。合并有严重失血性休克、凝血障碍、并其他器官严重损伤、低体温和术中难于采用确定性手术止血时采用损伤控制策略，2003-2009年采用传统纱布填塞14例，2009年起纱布填塞改为纱布加水囊压迫填塞的有11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 填塞材料

1.2.1 传统组 传统组采用大的止血敷纱首尾用7号丝线缝合连接，并予涂用凡士林。

1.2.2 水囊组 水囊组采用2付灭菌橡胶手套套在一起，除中指外其余指套根部用粗丝线结扎，翻转手套，用22号双腔导尿管插入手套并穿出中指，导尿管水囊予刺破后水囊端留在指套中，指套远端及手套袖口处用粗丝线绑扎，达到水囊既不会漏水而导尿管又能注水为适宜，注水检查水囊的充盈压力和容量，即制成水囊，大敷纱与传统组所需的要求相同。

1.3 方法 手术及操作方法：按照“损伤控制性手术”观点，初次手术以控制出血为首要目标，进腹后迅速控制肝蒂阻断入肝血流，初部控制出血，迅速了解肝脏及其他脏器损伤程度，根据患者情况进一步确认是否需采用损伤控制性手术，明确后对于肝脏破裂大出血即予采用填塞止血方法，尽快结束手术，2003-2009年采用大敷纱填塞止血，共有14例；同时采用肝动脉结扎8例；清创性肝切除4例；肠管肿胀延期关腹1例。2009-2014年采用肝周自制水囊填塞的有11例，方法为先予水囊注少量水后填塞在需压迫处，再用大敷纱首尾缝合连接后填塞在水囊处，再慢慢注水增加填塞压力，直至能较实地填塞。两组患者均在肝周填塞周围放置引流管。两组患者术后入重症监护病房行进一步复苏治疗，纠正低血容量休克，纠正凝血功能和低体温，维护各器官功能，预防应用抗菌药物，加强支持治疗，并处理其他合并症，密切观察腹腔引流情况，待患者情况稳定后，需再行确定性手术在第一次手术后24～48 h经过充分准备后再实施。再次行确定性手术患者共12例，其中传统纱布填塞手术的有10例，水囊方法填塞的2例，方法主要包括：（1）清创性肝切除或肝修补4例；（2）血肿清除引流术5例+处理肠管1例；（3）重新纱布填塞止血2例；（4）重新关腹+引流1例。有13例仅在ICU在镇静镇痛下逐渐取出纱块和水囊。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实行损伤性控制手术的25例患者中，手术治愈19例（76.0%），死亡6例，均为传统纱布填塞术的患者；死亡病例中1例术前出血量大，术后DIC难于纠正，普通纱布填塞后在ICU复苏过程中腹腔引流较多血性液，死于多脏器功能衰竭；1例下腔静脉及门静脉均有裂伤，腹腔出血量大，术中处于濒死状态，予快速填塞后结束手术，在ICU复苏过程中死亡。1例肝星芒状破裂合并十二指肠水平部损伤，死于术后严重感染性休克。1例合并腹腔间室综合征，急性肾功能衰竭死亡；1例因右肝合并肝右静脉及下腔静脉损伤，术后72 h取出纱块并清创性肝切除时发生严重再出血，重新填塞后出现ARDS，最终抢救无效死亡。术后拔除纱块后再出血的有9例，传统填塞者8例，用水囊填塞者1例；再次手术的有12例；术后并发症共有9例，发生膈下脓肿的有3例，胆瘘3例，肝脓肿1例，切口感染2例，均予相应治疗后治愈。水囊肝周填塞组的死亡率、再出血率、再手术率及并发症发生率均明显低于传统纱布填塞组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组死亡、再出血、再手术及并发症发生情况的比较 例（%）

3 讨论

肝外伤腹腔大出血是创伤患者主要的死亡原因，有文献[2]指出，肝外伤合并多个脏器损伤和复杂性肝外伤的死亡率可高达50%，Ⅲ级以内的肝外伤将肝创面对拢缝可有效减少术后出血或渗血。Ⅲ级以上严重肝外伤患者，往往内出血量较大，同时合并严重休克、重度酸中毒，凝血功能障碍较多，如果此时失血状况得不到及时纠正，机体将出现生理功能耗竭死亡三角[3]。损伤控制性手术（damage control operation，DCO）在1983年由美国医生Stone[4]提出，原则是采用简单、损伤较小的应急手术处理致命性创伤，以最快的速度控制内脏出血和肠管破裂引起的污染，然后送到ICU进一步复苏，生命体征稳定，条件准备充分，再次行确定性手术，预防酸中毒、低体温、凝血功能障碍所谓“死亡三联征”的出现。大量实践证明，急危重患者采用损伤性控制手术抢救成功率比一期手术明显提高，特别在重度肝外伤中的应用不断成熟完善，已成为抢救重度肝外伤患者进行阶段性修复的外科策略。肝外伤采用损伤控制的手术处理原则是，尽快控制致死性出血，彻底清除失活组织预防局部感染，建立有效引流防止并发症，其中控制出血是减少早期死亡的关键。由于肝脏由双重血液供应，由创伤引起的出血绝大部分来自门静脉系统，因此通过压迫肝脏止血效果可靠。纱布填塞是救治严重肝外伤最便捷而有效的方法[5]。本院在初期对需损伤控制手术的肝外伤患者采用肝周大纱布填塞起到较好的止血效果，为复苏和进一步确定手术争取时间，死亡率比文献报道的要低，但同时也发现存在填塞不紧；患者翻身填塞纱布易移位；腹腔引流不畅；大多需再次开腹取出纱块；纱块容易与肝脏粘连及拔除纱块又再出血等情况。从2009年起，笔者采用双7号手套注水插上双腔导尿管自制成水囊，行肝周填塞，发现有如下优点：（1）填塞较实，压力大小可随意调节，压迫止血效果较好；（2）对单纯以止血为目的不需清创或重建的病例，通过抽减水囊的水量减少压力，起到指导拔除纱块的时间，防止再出血，纱块存留时间太长引起感染，压迫肝脏时间太长引起坏死等不良作用，减少对患者第2次手术的再次打击；（3）放掉水囊水后若再出血，则可重新予水囊注水，重新压迫，减少因压迫时间不长导致再手术的发生；（4）水囊与肝创面或大网膜接触，避免肉芽组织长入纱块内，拔除时不会引起出血；（5）明显减少填塞纱块的数量，方便纱块拔除，免除第2次开腹取纱手术，并有利于腹腔引流。

施行肝周填塞压迫是抢救严重肝外伤破裂出血快速止血的一种有效方法，更多情况下则是作为救治严重肝外伤时采取的损伤控制性手术的一个步骤[6]。术后在ICU复苏治疗，通过输血补充血容量及纠正水电解质平衡，通过呼吸支持纠正缺氧，监测中心静脉压和血气分析，稳定血流动力学和维持酸碱平衡，多学科会诊处理合并伤，密切观察腹腔引流量的情况，快速全面纠正患者内环境紊乱，预防患者机体生理功能继发性损伤，为确定性手术创造相对理想的手术环境[7-8]。若腹部外伤仅为单一肝脏损伤，通过肝周水囊填塞止血可靠，可为确定性手术，避免再次手术的创伤，本组行再次手术的仅为12例，13例无再次手术。若术中明确需要再次手术，或术后腹腔引流管仍有较多血性物引出，填塞效果不佳，则手术时机的选择较为重要，一般选择在损伤控制手术后24～48 h的“窗口期”，此时，患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正，而全身炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）尚未形成，准备充分后探查肝脏的损伤情况，清除血肿和坏死组织，行规则性或不规则性肝切除，缝扎活动性出血点，修补肝动静脉或门脉，同时充分探查腹腔，处理受损的空腔脏器，必要时可放置空肠营养管给予肠内营养[9]。对清创后肝创面仍有活动性出血的仍可采用压迫止血，同时重新放置引流管通畅引流，术后加强抗感染、护肝及支持治疗。

损伤控制手术不是确定性手术，填塞法容易使相应的肝组织缺血，坏死，继发感染及坏死组织脱落，是术后发生肝脏再出血，膈下积液、感染、胆漏等并发症的重要原因，因此要严格控制手术适应证[10]。笔者经验认为，患者入院时符合以下之一者启动损伤控制性手术：（1）患者出血量较大，严重休克，估计输血超过10 U；（2）低体温T＜35℃；（3）酸中毒pH＜7.3；（4）凝血功能障碍PT＞16 s。（5）合并严重多发伤，病情不允许术中做过多的操作，或术中发现：（1）肠管肿胀异常明显，无法关腹；（2）肝损伤合并下腔静脉或肝静脉损伤，术中压迫肝脏可以止血；（3）肝脏严重损伤经不规则清创术后创面明显渗血，不宜作过多操作者；（4）右肝包膜下血肿范围较大，有继续扩大趋势者；（5）肝损伤在基层医院无条件治疗，需紧急转院者。在患者需采用损伤控制时要果断采用，避免在尝试决定性手术失败后才考虑。笔者的经验是在探清腹部损伤情况后，对肝创面进行初步清创缝合止血，不能缝合止血的，先予试行压迫止血，观察效果，若效果良好则可予水囊肝周填塞，若创面仍有渗血，则需考虑合并存在动脉系统出血，需联合采取多种止血方法，包括选择性肝动脉结扎等。

在行肝周填塞时情况较危急，往往只注重于能否止血，容易忽视填塞引起的并发症，如对空腔脏器造成梗阻及缺血坏死情况和下腔静脉的回流梗阻，给后继治疗带来困难。填塞时需注意压迫的力要均匀有效，防止被压迫组织缺血坏死；最大限度清除肝脏失活组织，清除血凝块，摆好双腔引流管，做好充分引流；同时可利用肝周韧带缝合成囊袋状兜住水囊，预防翻身时水囊松脱，并为拔除水囊和纱布预留足够的空间；在不准备行第2次手术的患者抽减水囊压力前要做好再次开腹的准备，拔除纱块前予导尿管注入液体石蜡，在充分镇痛下分多次排除。

综上所述，严重肝外伤采用损伤性控制手术能提高抢救成功率，用水囊代替部分纱布行肝周填塞有较多优点，止血效果显著，操作简单，是一种较为实用的抢救方法，值得推广应用。

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Effect Comparison of the Water Sac Surrounding Liver Packing and Traditional Gauze Packing in Damage Control Operation for Severe Liver Injury

/LI Qun-hua，DENG Sun-lin，CHEN Xiu-you，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：013-016

Objective：To investigate how to improve the success rate of rescue of severe liver trauma.Method：The clinical data of 25 patients with severe liver trauma who were treated with damage control surgery in our hospital from July 2003 to March 2014 were retrospective analyzed，according to the different packing method，they were divided into the traditional gauze packing group for 14 cases and the water sac perihepatic packing group for 11 cases.The rebleeding rate， mortality， reoperation rate and complications of the two groups were observed and compared.Result：The mortality，rebleeding rate，reoperation rate and incidence of complications in the water sac perihepatic packing group were significantly lower than those in the traditional gauze packing group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：When severe liver trauma with damage control surgery，the self-made water bursa of peripheral hepatic tamping compression hemostasis effect is remarkable，the operation is simple，is a more practical method of bleeding，is worthy of clinical promotion.

Self-made water bursa； Gauze packing； Liver injury； Damage control

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.004

2014-06-06） （本文编辑：欧丽）

东莞市医疗卫生单位科技项目（201310515000214）

①广东省东莞市中堂医院 广东 东莞 523220

李群华

First-author’s address：Zhongtang Hospital of Dongguan City， Dongguan 523220，China