李传文，李平萍，李宪卿，孙庆燕

·临床经验·

心脏二次手术的体外循环体会

李传文，李平萍，李宪卿，孙庆燕

目的总结心脏二次手术的体外循环（ECC）管理体会。方法实施心脏二次手术患者15例，其中经升主动脉－上下腔静脉插管10例，股动－静脉插管4例，升主动脉－腔房管1例。均在浅中低温下行体外循环。15例均采用4∶1氧合血心肌保护液。结果体外循环时间超过120 min 6例，心脏自动复跳8例，除颤后复跳7例。术中行超滤10例。术后1例因脑出血死亡，2例自动出院，其余均治愈出院。结论二次手术患者具有病史长，病情重，心功能差，ECC时间长等特点，采取综合的心肌保护措施，加强血液保护，及时的超滤是心脏二次手术的ECC管理的关键。

体外循环；心脏二次手术

2010年1月～2013年4月本院对心脏手术后患者再次实施第二次心脏手术15例，现将体外循环（extracorporeal circulation，ECC）管理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例患者中，男性10例，女性5例，年龄12～69（38.53±18.20）岁，体重29～74 （54.67±11.39）kg，左室射血分数（EF值）40～66 （55.06±6.67）%，心胸比0.56～0.79（0.64±0.07）。其中瓣膜置换术后因瓣周漏、机械瓣功能障碍、二尖

瓣反流再次行二尖瓣置换4例，左房血栓清除1例，开胸止血1例，先天性心脏病术后二尖瓣置换（MVR）3例，主动脉瓣置换（AVR）1例，室间隔缺损修补（VSD）2例，法四根治术后三尖瓣置换（TVR）1例，三尖瓣下移畸形矫治术后三尖瓣置换1例，冠状动脉旁路移植（CABG）术后再次CABG1例。第二次心脏手术距第一次时间12 h～20年（56.87±64.30）月，第二次手术前心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。

1.2 仪器与设备 StockertSⅢ型人工心肺机；Capi⁃ox－sx18、Medtronic膜式氧合器；（Terumo）HC05S超滤器；京精自体－3000型血液回收机。

1.3 麻醉插管及手术方法 所有患者均采用气管内插管静吸复合麻醉。4例经股动－静脉插管，右侧胸

部前外侧第四肋间切口行手术治疗；10例经升主动脉－上下腔静脉插管和1例经升主动脉－腔房管并正中开胸，沿原切口行手术治疗。行MVR 7例，AVR 1例，TVR 2例，VSD修补2例，CABG 1例，左房血栓清除1例，开胸止血1例。术中行食道超声检查，观察心脏收缩、房室缺修补、瓣膜情况及开放升主动脉后排气。

1.4 ECC的建立及管理 预充液以乳酸钠林格液、贺斯为主，转中根据需要加入白蛋白、甲泼尼龙、甘露醇、碳酸氢钠等，采用中度血液稀释，转中维持红细胞比容（Hct）0.20～0.25，根据需要加入去白悬浮红细胞。全身肝素化400 IU／kg，ACT＞480 s开始转机。经右上肺静脉或房间隔插入左心引流管，防止心脏膨胀，之后开始均匀降温，防止室颤发生。转中根据手术的难易程度决定降温的程度，单纯的VSD修补采用浅低温（30～32℃），其余采用中低温（25～30℃）。15例均采用4∶1氧合血心肌保护，经主动脉根部或左、右冠状动脉开口灌注停搏液，首次灌注剂量为20 ml／kg。每30 min或心脏出现心肌电活动时再灌注停搏液，剂量为10 ml／kg。转中监测SvO2＞70%，维持灌注压在50～70 mm Hg。心内手术操作结束前开始均匀复温。温度＞30℃时，开始超滤。辅助时间均大于阻断时间的1／3。

2 结 果

患者一般状况、ECC时间、主动脉阻断时间、术中超滤量、带管时间、ICU停留时间、24 h引流量、血液回收量、术中Hct及术后输血量见表1。15例手术中ECC时间＞120 min 6例，其中心脏自动复跳8例，除颤后复跳7例，手术中行超滤10例，术中3例患者因粘连重、出血多使用血液回收。术后1例因脑出血死亡，2例自动出院，其余均治愈出院。

3 讨 论

心脏二次手术的患者由于病史长，病情重，心功能差，心包粘连重，分离困难，手术难度较大，ECC时间相对延长。手术死亡率和术后并发症的发生率都明显高于首次手术［1］。因此，良好的ECC管理是保证手术成功的重要条件。笔者体会有以下几点：3.1 股动脉、股静脉插管 由于第一次手术后，心脏与胸骨往往会造成不同程度的粘连，行主动脉、上下腔静脉插管困难，而且手术纵劈胸骨时极易造成心脏破裂而引起大出血；如遇到大出血，应先对患者进行肝素化并回收出血，同时迅速缝闭切口，减少出血，先行股动脉插管回输血液，再插股静脉管后行

表1 ECC术中及术后相关指标（±s）

表1 ECC术中及术后相关指标（±s）

项目 范围值 平均值年龄（岁） 12～69 38.53±18.20体重（kg） 29～74 54.66±11.39 ECC（min） 68～158 111.66±30.60主动脉阻断时间（min） 19～108 64.26±23.59超滤（ml） 900～3 500 1 360.00±1 243.15气管带管时间（h） 14～51 31.00±15.68 ICU停留时间（d） 1～4 2.69±0.85 24 h胸引量（ml） 34～515 261.53±150.36术后输血 悬红（单位） 0～4 1.60±1.50血浆（ml） 0～900 379.33±303.75转中Hct 0.15～0.27 0.213±0.044停机Hct 0.23～0.34 0.277±0.036回收后洗涤血量（ml） 750～1 500 750±661.43

ECC，让心脏在引空状态下继续分离粘连［2］。笔者曾经遇到过二次手术劈胸骨时心脏破裂，紧急股动、静脉插管转机而挽救了患者的生命。因此，术前行股动脉、股静脉插管转流，为患者提供充分的静脉引流及充足的血液灌注，既可以防止开胸时心脏破裂引起的低血压和心脏骤停及脑缺血缺氧，又可以回收血液，让心脏在空虚状态下便于分离粘连，而且胸部手术切口无插管影响手术操作。

3.2 心肌保护 二次手术患者由于病史长，心功能差，心肌损害较严重，同时伴有心室的肥厚，阻断期间心肌代谢增加，必须使停搏液均匀分布，才能达到良好的心肌保护效果［3］。本组患者在阻断升主动脉后经主动脉根部或左右冠状动脉开口灌注4∶1含血停搏液20 ml／kg，灌注压维持100 mm Hg左右，适当提高灌注的压力，使心肌得到充分的灌注，达到最佳的心肌保护效果，心脏停搏于有氧环境，避免心脏停跳前短时间内电－机械活动对ATP的消耗，容易偿还停搏液灌注期间的氧债［4］。开放升主动脉前给予温血灌注300 ml，使心肌在常温下有大量ATP生成，心肌能供大于能耗，还能冲出阻断期间产生的大量酸性代谢产物，这些都为心脏在恢复血流供应后的复跳打下良好基础［5］。作好辅助循环：冠脉血流阻断时间越长，心肌损坏越严重。长时间缺氧后，心脏功能受到不同程度损伤，辅助循环可改善心肌缺氧，偿还氧债。本组患者心脏自动复跳8例，复跳率53%。辅助时间均大于阻断时间的1／3。3.3 血液保护 ①血液稀释：本组11例患者采用无血预充，4例转中加入去白悬浮红细胞，维持转中Hct 0.20～0.25，做到合理预充，减少ECC对血液的破坏，同时改善了微循环，增加了组织器官的灌注。②自体血液回收：二次手术患者大多数心包粘连重，分离困难，易造成大出血，而且由于手术时间长，血液成分破坏较大，术后创面渗血较多，备好血液回收机，从切皮到缝皮过程中将术野的失血吸引到储血器，经过过滤、离心、清洗、净化处理，形成浓缩红细胞，在手术中或手术后回输给患者［6］。自体血液回收技术能有效减少术中血液丢失，血液回输后效果好，无输血反应，术后并发症少。自体血液回收技术不仅能缓解血源不足，还可以避免输入异体血而导致的血源性疾病。本组3例患者使用血液回收机，取得了良好效果，回收后洗涤的血量平均750 ml。3.4 超滤技术的应用 本组患者手术中超滤10例，其中5例应用平衡超滤，使转中Hct从0.15～0.27（0.213±0.044）提升到停机时Hct 0.23～0.34 （0.277±0.036），滤出液体900～3 500（1 360.00± 1 243.15）ml，取得了良好效果。二次手术患者由于病史较长，尤其是瓣膜病，术前易发生心衰，造成大量的水钠潴留，加之手术时间较长，心肌保护液用量多，致使ECC中液体大量进入体内，更加重了心脏负担。超滤的原理是通过半透膜的滤器，将血液中的水分和可溶性小分子物质与血细胞和血浆蛋白分开并滤出［4］。应用常规超滤滤出体内多余的水分，改善心肺功能，而且提高了胶体渗透压，减轻了组织间隙水肿，应用平衡超滤，滤出了部分炎性介质，减轻了术后炎性反应，利于术后患者的恢复［7］。同时又能提高Hct，改善血流动力学，减少血液制品的应用。

3.5 术中食道超声（TEE）的应用 经食道超声心动图以其较高的图像分辨率及在术中、术后即刻提供心脏病的诊断与治疗信息，目前已成为评价心脏手术效果的重要手段。TEE可应用于：心脏外科围术期监测心室功能，心肌缺血、心肌梗塞，指导麻醉处理和治疗；手术中监测、指导畸型矫治、瓣膜修补、替换和成形术等［8］。同时还可以观察心腔内气泡评价排气是否彻底，指导左心排气［6］。目前，本组病例在术中常规应用食道超声监测，既可以补充术前诊断，又可以即刻评价手术后效果，避免了再次手术的发生，提高手术成功率，使围术期更加安全。

综上所述，心脏二次手术的患者由于病史长，病情重，心功能差，ECC时间长等特点，术后恢复时间相对延长，因此，重视心肌保护，加强血液保护，及时的应用各种超滤技术是心脏二次手术的体外循环管理的关键所在。

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［6］ 黑飞龙.体外循环教程［M］.北京：人民卫生出版社，2011.114－149.

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消 息

上海交通大学医学院附属仁济医院叶椿秀教授于2014年2月16日晚逝世，享年91岁。

叶教授是我国体外循环和辅助循环领域的先导和开拓者之一。曾先后设计制作了我国的指压泵（即色哥玛电动唧筒），鼓泡氧合器，转盘式氧合器，上海Ⅱ型人工心肺机，助搏反搏器，罗－叶泵等装置，为我国心脏外科及体外循环事业作出极大贡献。2005年获得中国生物医学工程学会体外循环分会颁发的“终身成就奖”。

叶教授的去世是我国心脏外科及体外循环界一大损失。

Experience of extracorporeal circulation of secondary cardiac surgery

Li Chuan－wen，Li Ping－ping，Li Xian－qin，Sun Qing－yan
Department of Extracorporeal Circulation，Affiliated Hospitai of Jining Medical College，Shandong Provincial Key Laboratory of Cardiac Disease Diagnosis and Treatment，Shandong Jining 272029，China

Li Ping－ping，Email：lpp1166＠sina.com

ObjectiveTo sumarize the experience of extracorporeal circulation（ECC）in 15 cases of secondary cardiac sur⁃gery.MethodsThere were 15 cases of secondary cardiac surgery altogether.10 cases were performed with cannulas inserted from the ascending aorta to the inferior and superior vena cava，while 4 cases performed from the femoral artery to the femoral vein，1 case from the ascending aorta to the right atrial.All of these surgeries were performed in mild and moderate hypothermia.All of these cases were performed with 4：1 oxygenated blood myocardial protection solution.ResultsThe ECC time was more than 120 min in 6 cases.And heart resuscitation automatically in 8 cases，and with defibrillation in 7 cases.Ultrafaltration were used in 10 surgeries.1 patient died of cerebral hemorrhage after operation.2 patients discharged ahead of schedule，and the rest were cured.ConclusionTakeing compre⁃hensive measures to enhance myocardial protection，strengthening blood conservation，timely ultrafiltraion in the extracorporeal circula⁃tion are the key to the secondary cardiac surgery，because of these patients′long history of disease，poor cardiac function，and long ECC time.

Extracorporeal circulation；Secondary cardiac surgery

2013⁃08⁃28）

2013⁃11⁃11）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.12

272029济宁，山东省心脏疾病诊疗重点实验室，济宁医学院附属医院体外循环科

李平萍，Email：lpp1166＠sina.com