原茹艳 耿保伟

◆临床医与法

浅析新型医患关系视角下的患者“知情不同意”

原茹艳 耿保伟

随着社会经济的发展，在当前新型医患关系背景下，患者的自我权利保护意识越来越强烈，加之其对高质量个体化医疗服务的要求，使得在医疗实践中由于患者知情不同意导致医方诊疗过程受阻的情况不断出现，给临床医师带来了新挑战。本文从“知情不同意”的法律内涵着手，归纳其类型并分析其原因，指出对不同医疗模式下患者知情不同意的规制对策，并对患者的知情不同意提出一些法律方面的思考。

知情同意权；患者决定权；知情不同意；法律思考

患者的知情同意权在《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《执业医师法》《侵权责任法》以及《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中均有相应的规定，《侵权责任法》则首次从基本民事法律层面明确予以规定，但它们均未对患者知情不同意以及应当如何处理作出明确规定。

一、患者“知情不同意”的法律内涵

（一）知情同意权

“患者决定权”是指患者在医疗卫生领域中的一项基本权利，[1]是指患者在充分知情的基础上对某一医疗行为作出同意与否的权利。在具体的医疗实践活动中，患者决定权的基础是医方要如实、详尽地告知患者疾病的相关信息。从这个意义上来说，患者决定权往往被限定为知情同意权。

知情同意权的首次提出可以追溯到18世纪，后来直到1957年美国法院的一则判决才最终将患者的知情同意权利明确下来，创造了“知情同意”这一基本民事法律词汇。很快这一法律概念被美国各个州所接受，并传输到其他国家，其所指现已成为民法学理论上承认的一项患者权利。[2]在我国，患者的“知情同意权”是指患者在医疗机构接受诊疗的过程中能够了解所有必要的相关信息，并对这些信息作出自主选择、自主决定的一项法律权利，其实质是向医疗机构授权委托服务的行为。

（二）知情不同意

医疗实践活动中，知情同意权有两种表现形式，一种为患者在知情、理解的基础上签字同意，即所谓“知情同意”；一种为患者在知情、理解的基础上拒绝治疗，即所谓“知情不同意”。具体而言，“知情不同意”是指患者、患者家属或其他法定代理人全部或部分不同意医方对疾病的诊断、诊疗措施安排和治疗方案。知情不同意是患者自主行使知情同意权的另一种表达形式，从某种程度上也体现了患者对诊疗过程参与要求的提升。知情不同意，既可以是诊治起始阶段的不同意，也可以是诊治后续阶段的不同意。

二、患者知情不同意的类型及原因分析

患者出现知情不同意的类型很多，原因涉及患方心理、社会环境、经济条件、宗教信仰、医患沟通、受教育程度等。

（一）患方期待更好的治疗方案

患者或其家属希望获得更好的治疗方案而对原有治疗方案提出意见，或要求使用其他不同的药物或治疗方法，甚至要求转到其他医院就诊。此类型知情不同意产生的原因主要与患方心理因素有关，即患方对高质量的个体化医疗服务提出不同的要求。

（二）医患诚信缺失

医患之间的诚信缺失是引发知情不同意的主要导火索。几十年前，在患者心目中，医疗行业有较高的可信度，患者愿意按照医嘱接受治疗。然而，随着社会经济的发展，医疗费用逐年上涨，加之患者已有一定的医学常识，对医生的医疗措施开始产生怀疑，从而导致患者在医疗过程中“知情不同意”。如2007年轰动全国的“肖志军拒绝在《手术知情同意书》上签字而导致妻子李丽云死亡”一案中，[3]丈夫肖志军认为医院是出于赚钱的目的进行治疗，因而拒绝签字。

（三）医患沟通不到位

充分告知的另一方面就是要求医方采用患者或其家属能够理解的方式进行告知。在已发生的医疗纠纷中，因医患沟通不到位而引起的医疗纠纷所占比例很大。不良的医患沟通，使得患者或其家属无法理解和接受医方所告知的相关信息，也就无法对是否接受治疗作出准确的判断，从而作出不同意的选择。

（四）患方经济困难

经济条件受限也是导致患者或其家属知情不同意的一个常见原因。在我国临床实践活动中，常有患者及其家属出于经济困难、负担不起医疗费用而不同意医方的诊治安排。

（五）患方有宗教信仰

据有关文献研究记载，韩国一对夫妇因宗教信仰而拒绝医院为其几个月大的女儿输血，最终导致女婴死亡。[4]此案例即是因宗教信仰而不同意医方诊疗方案的典型。

（六）其他原因而拒绝或放弃治疗

在国外，患者的知情不同意主要集中在因放弃治疗、新生儿严重缺陷等而选择拒绝治疗。在我国，因疾病本身原因（如目前无明确治疗方案的疑难杂症或晚期癌症）而放弃治疗的情况比较突出。

三、不同医疗模式下患者知情不同意的规制

患者利益最大化是医方所有医疗行为的着眼点。在不同的医疗行为下，患者的最佳利益往往有着不同的表现。根据医疗实践活动，医疗模式一般可以划分为常规医疗、特殊医疗与急危医疗三种类型。

（一）常规医疗模式下的患者知情不同意解决机制

“常规医疗”主要指操作相对简单、诊疗危险小、一般不会对患者产生不良后果且不会承担巨额医疗费用的诊疗行为。例如，医生在常规性的门诊治疗活动中，进行处方开药、常规检查、外伤缝合等，这些应以尊重患者决定权为患者最佳利益；如果患者不同意医疗方案，则医生应积极改进医疗方案或采取替代方案。如果医生在充分告知医疗信息，并经过交流沟通后，患者仍知情不同意时，则医生应当尊重患者的选择；在这种情况下，患者如果因此而出现危险情况，则不应该由医生承担法律责任。

（二）特殊医疗模式下的患者知情不同意解决机制

依据《医疗机构管理条例》相关规定，“特殊医疗”主要是指诊疗风险较大、可能对患者造成更大损害甚至危及生命且承担医疗费用较大的诊疗行为，例如各类手术、临床实验性医疗、特殊检查及特殊治疗等。相比常规医疗模式，它的风险性增大，这就对医生的告知义务提出了更高的要求；而较急危医疗模式，它又有充足的时间来保障医患之间进行充分的沟通交流。在特殊医疗模式下，因诊疗行为本身存在一定的风险且对患者具有侵袭性，故医方仍应以尊重患者决定权为患者最佳利益，应将诊疗行为对患者的侵袭范围、程度及危险发生的可能性等相关诊疗信息向患者进行充分告知，在取得患者的有效同意后方可实施诊疗行为，否则不得实施。

（三）急危医疗模式下的患者知情不同意解决机制

“急危医疗”是指患者的身体健康有急迫的重大危险，如果不及时诊治将会给患者带来严重危害以致危及到生命的医疗行为。[5]《侵权责任法》第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。鉴于目前《侵权责任法》等相关法律只作了概括性的规定，而未对“紧急情况”作详细界定，本文认为即使不是抢救生命垂危的患者，当患者家属替代作出的拒绝决定与患者的最佳健康利益相冲突而有可能造成患者健康严重受损甚至有生命危险的后果、经充分告知后仍坚持拒绝治疗时，“医生的合理选择只能是从尊重和维护患者更根本的权利（生命健康权）出发，以更为根本的临床伦理原则（不伤害患者并且对患者最有利）去化解生命健康权与知情同意权的冲突”[6]。在此前提下，医方如经过卫生主管部门或医院伦理委员会同意，即使是在违背患者家属意愿的情况下所进行的治疗行为，不应被认为是违法行为，无须承担侵犯患者同意权的法律后果。

四、对患者知情不同意的法律思考

由于现代医疗活动日趋复杂，在实践中如何平衡医患双方的合法权益，并兼顾整体医疗服务水平的提高，涉及到具有高度复杂性和专业性的判断问题。笔者认为，按照《侵权责任法》的规定及医务人员的职业道德，医方在处理患者知情不同意时应注意以下问题：

（一）充分尊重患者的自主权，正确权衡生命权与知情同意权

医方尊重患者的自主权，绝不意味着放弃或减轻自己的道德责任，更非无原则地听命于患者；当知情同意权与生命权发生冲突时，生命权最大、最重要。因此，在面临这种两难情形时，医方应正确权衡，以尽力抢救患者生命为先，这样才能避免悲剧的发生，同时也是对我国宪法所赋予公民的生命权的充分尊重。

（二）患者的知情不同意应受条件限制

患者表示的“不同意”符合下列条件时，医方应认真对待：第一，患者具有完全民事行为能力,能对自己的行为负责；第二，患者对诊疗情况已有充分的知情和理解；第三，患者所表示的“不同意”是经过理性的判断后作出的负责任的决定，而不是由于外界干预而产生的不同意；第四，患者的不同意决定不侵害他人和社会利益。对于无行为能力或限制行为能力患者所表示的“不同意”、精神处于极不稳定状态下作出的“不同意”、在药物对思维能力产生影响下所表示的“不同意”、由外力不正当的干预所产生的“不同意”，医方可以不予考虑。

（三）加强医患沟通，增进理解与互信

有学者对知情不同意的原因进行研究显示，除极少数固执、坚持己见的患者外，大多数患者在医师充分解释沟通后，基本都能接受医师的建议，双方就诊疗方案达成一致。[7]事实上，充分有效的沟通解释是和谐医患关系的中心环节，是消除患者对签署知情同意书疑虑及认知知情同意书内容的关键。医方在沟通过程中应始终坚持有利、自主、客观及充分的原则，用通俗易懂、简单明了的语言对疾病的诊治加以描述。“有利”即指是一切从患者的切身利益出发，以患者健康安危为根本出发点和落脚点；“自主”是指在法律和社会伦理道德的框架内，充分尊重患者的自主权；“客观”指要求医务人员应始终保持客观公正的立场，向患者提供病情、治疗方案、各自风险和效果等方面的信息，保证信息的正确性；“充分”即指随着生活质量的提升，患者在求医过程中除有治愈身体疾病的要求外，也希望医师能重视他们的心理需求，希望能有更多机会同医师充分进行沟通，而作为医方应鼓励患方提出自己的疑惑，让其而通过医方耐心、仔细的解释而对自身疾病有更充分的认识。

（四）完善立法缺失，更好地指导医疗实践

我国当前的卫生法律法规没有将患者知情同意权的保护范围覆盖到所有的医疗过程，仅在特殊医疗模式下保护患者的同意权；而当因患者知情不同意导致患者自主权与医生执业诊疗权发生冲突时，往往会出现无法可依的状态。鉴此，完善我国相关法律制度，对医院和医生在诊疗活动中如何处理患者“知情不同意”就具有非常重大的指导意义。美国《医疗法：紧急施救手术法规》规定:“医生有权在患者面临生命危险,或有导致身体残疾的危险时,在未征得患者同意以及未得到其他任何人允许的情况下,对患者实施救治。”[8]借鉴美国的立法，我国在完善相关法律制度时，应确立适用的医疗风险规避原则，从而使医务人员在面对“知情不同意”、但又出现生命危险的患者时，能够全心全意、无后顾之忧地投入到抢救工作之中，避免出现“防御性医疗”的不良现象。

[1]杨自根.患者自主决定权与医生执业诊疗权的冲突分析——基于知情不同意的思考[J].中国卫生事业管理, 2013,300(6):448-450.

[2]方兴.《侵权责任法》视域中患者知情不同意的法律思考[J].医学与哲学,2012,33(4)：54-55.

[3]贾瑾,龚云辉,刘希婧,等.对患者知情不同意在伦理、法律与社会层面的分析与思考[J].中华妇幼临床医学杂志, 2013,9(2):268-270.

[4]顾加栋.知情同意制度若干难点问题探究[J].中国医院管理,2007,27(7):30-32.

[5]庞凯.对危急重症患者家属签署知情同意书中不同意的病例回顾分析[J].医学与哲学，2013,34(5):89-91.

[6]丁冬冬.患者的自己决定权与医生自由裁量权的权衡[J].法制与社会,2008,8(1):240-241.

[7]姜兰姝,杜治政,赵明杰,等.尊重自主权:如何面对患者的知情不同意[J].医学与哲学:（人文社会医学版）,2011,32(4): 37-40.

[8]张兆峰.多视角下“医疗知情同意”法律研究[J].今日中国论坛（理论论坛）,2012(3):179-182.

（责任编辑：先妮）

Analysis on Patients'"Informed Discontent"from the Perspective of New Doctor-patient Relationship

Yuan Ruyan Geng Baowei

With the development of social economy,under the background of the current new doctor-patient relationship,patients'self consciousness of right protection is becoming more and more intense.Combined with the demand for high-quality individualized medical care,the process of diagnosis and treatment is hindered due to informed discontent in medical practice,which puts forward new challenges to the clinicians.Starting from the legal connotation of"informed discontent",this paper summarizes its types and analyzes its reasons,points out some regulation measures for informed discontent in different medical modes,and puts forward some legal reflection on patients'"informed discontent".

informed consent；patients'decision right；informed disconsent；legal reflection

原茹艳，重庆市涪陵中心医院工作人员，主要研究方向为医院管理与医事法学；耿保伟，重庆市涪陵中心医院神经外科住院医师，主要研究方向为颅脑损伤。