朱红祥

◆医疗纠纷的防范与处理

医疗机构处理和防范医疗纠纷的技巧
——基于审判实践的思考

朱红祥

本文结合医疗纠纷案件审判实践，分析了医疗纠纷发生的原因，提出了医疗机构在处理医疗纠纷时应当注意的七个方面的问题以及预防医疗纠纷应做好的七项工作，分别是：强化首问责任制、防止患方陷阱取证、不轻易修改病历、积极配合患方复印封存病历和做医疗鉴定、必要时主动申请鉴定、积极面对媒体采访、对医闹决不姑息迁就；加强业务学习、严格遵守相关法律法规和医疗常规、健全医疗服务质量管理体系、向患者说明病情和医疗措施、加强医患沟通、高度重视病历的书写、防止出现与医疗机构或医疗工作有关的其他纠纷。

医疗纠纷;处理;防范；技巧

近几年来，医疗纠纷案件不断增加，医疗纠纷处理的难度也在不断增大。以中部某省近年来起诉到法院的医疗纠纷案件为例,2009年该省法院一审医疗损害责任纠纷收案数为952件，2010年升为985件，2011年增加到1232件，2012年更是达到了1411件，其中2011年的增长幅度达到了25%；在这些医疗纠纷中，患方的索赔额度也在不断提高，有的动辄开口就要几十万元，有的甚至达到上百万元。医疗纠纷不仅严重影响了医疗机构的工作秩序，也严重影响了社会的和谐与稳定。

一、医疗纠纷高发的原因

（一）医疗机构的原因

其一，医疗行业存在高风险性和医疗技术的相对局限性，导致在诊疗过程中很有可能出现病人猝死、医疗意外以及一些难以避免的并发症，特别是在注射、输液、手术、分娩、服药时或其后不久，病人突发死亡的风险客观存在。

其二，过度医疗。如部分医生从经济效益角度考虑较多，滥用大型检查，开大处方，导致医疗费用超出患者的承受能力。

其三，个别医生责任心不强，如检查不仔细、不全面,导致误诊、漏诊。由于医生疏忽大意，将针筒、纱布、线等留在病人身体内，甚至“右腿骨折却左腿挨刀”的事件也有发生。[1]

其四，由于医生技术水平不高或者手术失误，发生医疗事故的可能性确实存在，比如行硬脊膜外麻醉时针刺穿破脊膜致全脊髓麻醉、手术不当致继发感染或结扎失误致急性失血性休克、手术时损伤周边组织等。

其五，个别医生甚至收取回扣，导致患者难以信任医疗机构。

（二）患方的原因

随着社会价值观念的变化，个别患者道德水准下降，有的为了拒付医药费或者捞取一笔赔偿费而故意找借口与医疗机构争论，甚至出现了个别患者或者家属为谋求不正当利益而纠集亲朋好友甚至地痞流氓围攻医疗机构、对医护人员大打出手甚至杀害医务人员的恶性事件。

（三）社会原因

1.有关部门息事宁人的处理方式造成了不良示范效应。

发生医疗纠纷后，有关部门为了维护所谓的“弱势群体利益”，往往急于安抚患方情绪，这就使得部分患者形成错误的认知；甚至在医疗机构没有过错的情况下，有关部门也往往要求医疗机构作出让步，以息事宁人，这无疑为社会形成了极为不好的示范效应。

2.部分新闻媒体的不当介入往往使医疗纠纷扩大化。

部分媒体在报道医疗纠纷时，经常在事实未查清之前就过早地、主观地偏向患者，自觉或不自觉地将医疗纠纷扩大化；个别媒体甚至为了吸引眼球，利用公众的怜悯心理，故意夸大宣传报道，使医疗机构陷于被动。

二、医疗机构处理医疗纠纷时应注意的问题

（一）强化首问责任制

纠纷伊始，患者或其家属因对病情变化不理解而前来质询医疗机构时，医疗机构应给予足够的重视，对其诉求要耐心倾听；相关科室切勿推诿，尤其要防止科室间、医生间不负责任的褒贬指责；要控制接待人数，在未查清事实和分析讨论之前,任何个人不应随意表态，以避免医疗纠纷向恶性发展。

（二）防止患方陷阱取证

随着患方维权意识和证据意识的日益提高，患方来医疗机构维权前可能就已经咨询了法律专业人士，掌握了一定的取证方法——有的可能采取偷录或偷拍方式获取证据；个别的还可能设计陷阱进行取证；有的甚至还会采取威胁或暴力手段进行取证。在上述情况下，如果医务机构没有任何防备就作出一些不恰当的表述，无疑将给后来纠纷的解决带来不利。

（三）不轻易修改病历

有的医生为掩盖有缺陷的医疗行为就私自涂抹、篡改病历；而须知，法院仅凭病历的涂改就可以判定医方败诉。因此，涂改病历的行为一旦被法院认定为伪造病历，那么，医疗机构就必须承担举证不能的不利后果。一般病历中的缺陷不会导致医疗纠纷诉讼的败诉，只有严重的医疗过错才会导致诉讼的失败，因此医生完全没有必要冒巨大的风险试图将病历写得天衣无缝。

（四）积极配合患方复印封存病历和申请医疗鉴定

当患方提出要复印病历资料、封存病例并对相关药物、注射物品等实物进行检验，提出申请尸体解剖和医疗事故技术鉴定时，根据规定，医疗机构应积极予以配合和支持。此时，应在医疗机构、患者或者其代理人在场的情况下封存相关病历资料、病例及相关药物、注射物品等，并由医疗机构和患方共同签字。

（五）必要时应主动申请鉴定

当患者认定是医疗机构造成医疗差错时，医疗机构有义务提醒患者申请医疗鉴定。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故争议双方当事人应当委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检、超过规定时间而影响了对死因判定的，将由拒绝或者拖延的一方承担不利责任。

在医疗纠纷中，有些患者拒绝申请鉴定，一是因为没有胜诉的把握，二是对医疗鉴定机构不信任。在这种情况下，医疗机构应注意保存患方拒绝鉴定的证据或者医疗机构必须主动申请鉴定。在我们审理的一起案件中，周某因腹泻入住某医院后死亡，具体死亡原因不明确。发生医疗纠纷后，虽然由于周某死亡后未作尸检，法院对于周某的死亡与医院的医疗行为是否存在因果关系无法判定，但是根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条，“因医疗行为引起的侵权诉讼，举证责任倒置，即由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任”。因此，法院在审理该案时认为，在家属没有提出尸检的情况下，医院应当及时提出尸检；但由于医院没有提出尸检，导致死亡原因无法查明，因而医院必须承担举证不能的责任。由此，法院认定周某的死亡与医院的医疗行为之间存在因果关系，最后判定医院承担100%的责任。

（六）积极面对媒体采访

医疗机构应该设立专门的机构、指定专门的人员负责接待媒体并开展积极的新闻宣传。发生医疗纠纷时，医疗机构应积极接受媒体采访，客观真实地介绍情况，合理合法地表明医疗机构的立场，尽量使媒体作出客观真实的报道。医疗机构最好选择形象好、有亲和力的领导接受媒体采访，其他人应以不了解情况为由婉拒采访。

（七）对“医闹”决不姑息迁就

现实社会中，“医闹”兴风作浪、插手医疗纠纷以谋取不义之财的现象越来越多。如果出现“医闹”，医疗机构应该及时向公安机关报案，并向卫生行政等政府有关部门积极反映情况，请求执法机关按照法律规定严惩“医闹”。

三、医疗机构预防医疗纠纷应做好的工作

（一）加强业务学习,提高医疗水平

较高的业务素质和过硬的技术本领是医疗机构防范医疗纠纷的根本。医院对新技术、新仪器在使用前要做好充分的论证和准备工作；要加强典型病例、疑难病例和特殊病例的查房以及临床、病理讨论工作；对发生医疗纠纷的案例要总结经验教训,反思诊治过程,以提高医疗水平,从根本上防范医疗纠纷和医疗事故。在我们审理的一起案件中，贾某被某医院初步诊断患有子宫肌瘤，病理检查结论为：镜下见月经期子宫内膜、部分腺体分泌不足。报告书提示，如发现病理诊断结论与临床实际不符时，务请立即与该医院联系。随后患者被施行子宫全切术，术后将切除的子宫做病理检查，其结论排除了子宫肌瘤。后法医鉴定结论为构成医疗过失，法院判决医院赔偿贾某医疗费17万余元。

（二）严格遵守相关法律法规和医疗常规

因医疗行为而引起的侵权诉讼，须由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。医疗机构要完成这一举证责任很难，医务人员只能举证证明自己遵守了医疗常规。规章制度和诊疗护理操作规范，是评判医疗护理工作是否存在过失的准则。[2]因此,医务人员应严格执行医疗卫生管理法律、法规以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

（三）健全医疗服务质量管理体系

医疗机构要加强对医疗服务质量的监控，加强对医疗各个环节的监督检查，重点检查诊断是否明确，临床诊断与病理诊断是否一致、治疗结果是否与设想的一致、有无合并症发生、对合并症是否采取预防措施等，尤其要加强对医疗纠纷易发科室如门诊、外科、妇产科、麻醉科等的管理。[3]在我们审理的一起案件中，郭某已怀孕近8个月，因身体不适至某医院急诊科就诊，急诊科医生检查后要求将其送到妇产科；经妇产科医生诊断后，让其家属将病人送至内科；内科会诊后，又让其家属再次将病人送入妇产科抢救；随后，在妇产科抢救过程中病人死亡。法医学鉴定结论为：被鉴定人郭某的死亡属自身病症发展迅猛所致，与院方医疗行为无因果关系。但在审判中，法院认为，在病人郭某一经入院即已经诊断到病情“严重危及母子生命”后，医院仍对可能危及生命安全的危重病人未采取及时、谨慎的救治措施，给病人家属精神上造成了一定的伤害，因此，判决医院补偿其家属王某3万余元。

（四）向患者说明病情和医疗措施

《侵权行为法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”在向患方交代病情这个问题上，《侵权责任法》要求医疗人员向患者“说明”情况，而原来的《医疗事故处理条例》只是规定向患方“告知”病情；也就是说，“说明”是要求医生在交代手术、特殊检查、特殊治疗等问题上需要承担更多的义务，而且所交代的内容也应该更加详细。《侵权责任法》还首次提出医务人员要向患者及其亲属说明“替代医疗方案”，即要求医生要在手术前把可能出现的各种情况及相应的治疗方案都告诉患者和家属，在手术中若出现特殊情况需要改变手术方式或方案的，医生可临时找家属签字，否则，一旦出现医疗纠纷，医疗机构将要承担责任。

（五）加强医患沟通，提高医德修养

良好的医患关系可以减少医疗纠纷。当前，在一些大医院，医生确实很累，每天门诊量大，医务人员长期超负荷工作。[4]在这种情况下，患者排队两小时，进入诊室后，医生问几句就写病历、开检查单、开药，多一句话也不愿意说；对患者的提问，许多医生没有耐心回答。——医生认为对患者的情况都知道了，患者却感到医生不负责，医患沟通便由此出现问题。古希腊医学之父希波克拉底曾有一句名言：“医生有三件法宝，第一是语言，第二是药物，第三是手术刀。”这无疑强调了医患沟通的重要性。因此，医护人员应积极主动与患者进行病情沟通，让患者树立起战胜疾病的信心；要以亲切和蔼的态度，让患者感到被尊重,从而消除患者不必要的担心。

（六）高度重视病历的书写

病历档案是由医疗机构的工作人员(医生、护士、技术人员等)在医疗活动中形成的原始记录,其客观而真实地反映了患者的病情发展变化、医生的诊断过程；发生医疗纠纷时，它是医患双方维护自身合法权益的法律凭证。目前，医疗机构病历记录不详细、修改不规范、患方签字有瑕疵等问题普遍存在。[5]医疗机构应提高医生病历书写的质量，确保病历的客观、真实、完整性；要对病历质量进行检查，杜绝有缺陷的病历归档。

（七）注意防范非医疗纠纷

非法行医、病人在医疗机构内自杀和安乐死等非医疗纠纷近几年的增长也较快，应引起医疗机构的高度重视。法律没有规定医疗机构对患者负有监护责任，但患者若在医院出现问题，则医疗机构很难证明自己没有过错。因此，医疗机构应加强对在院病人的管理，重视和防范非医疗纠纷等意外情况的发生。

[1]湖北省卫生厅通报一起医疗责任事故[N].新民晚报，2009-11-29.

[2]郭立华,李贞贤,任文贤.关于医疗事故与医疗纠纷防控管理的研究[J].中国病案，2007（8）:10.

[3]孔繁曾，白日荣，崔志强.254例医疗纠纷鉴定结果分析[J].中国医院,2011（2）:17-18.

[4]大医院看病难记者调查[N].深圳特区报，2010-04-14.

[5]刘阳,白靖平.乌鲁木齐市部分医院医疗纠纷现状分析及原因调查[J].新疆医科大学学报,2010（5）:028.

（责任编辑：曾宪利）

On the Techniques of Processing and Preventing Medical Disputes for Medical Institutions——Reflection on the Trial Practice in Medical Disputes

Zhu Hongxiang

In combination with the trial practice of medical disputes,this article analyzes the reasons for the occurrence of medical disputes,puts forward seven problems in processing medical disputes for medical institutions which should be paid attention to(they are:strengthening the asking system of job responsibility; preventing the risk of trap forensics;not modifying the medical records easily;actively cooperating with patients in copying sealed records and doing medical appraisal;asking for identification when necessary;facing the media positively;never tolerating with medical disturbance)and the seven works in preventing medical disputes which should be done well(they are:strengthening the professional study;strictly abiding by the relevant laws and regulations and medical routine;improving medical service quality management system;explaining the conditions and health measures to patients;promoting the doctor-patient communication;attaching great importance to the writing of medical records;preventing other disputes related to the medical work and medical institutions).

medical dispute;process;prevent;technique

朱红祥,湖北省高级人民法院审监二庭法官。