宋月星，邹先彪

（解放军总医院第一附属医院，北京100048）

皮肤镜（Dermoscopy）是一种非侵入性的皮肤病诊断方法，兴起于上世纪90 年代，起初，皮肤镜用于鉴别黑素瘤和其他色素性疾病（如：色素痣），现已广泛应用于色素性皮肤病、炎症性皮肤病以及毛发疾病的诊断和疾病管理方面。

于2001 年建立的两步法（Two-step algorithm）是用来识别色素性皮损中可能为黑素瘤的最常用诊断方法[1]，两步法提高了黑素瘤诊断的敏感性[2-4]。在两步法中，第一步是判定色素性损害是黑素源性还是非黑素源性；对于被判定为黑素源性的损害，将进入第二步，即使用多种方法判定这些损害是否为黑素瘤。

第一步：判定色素性损害是否为黑素源性

在皮肤镜下寻找色素网（Pigment network）、树枝状条纹（Branched streaks）、条纹（Streaks）、反向色素网（Negativenetwork）、簇集状小球（Aggregatedglobules）、均质化蓝色色沉（Homogenous blue pigmentation）、假性色素网（Pseudonetwork） 或平行条纹（Parallel pattern）。如果以上的任何一种结构出现，这一色素性损害即可认定是黑素源性损害。这些色素性损害将进入第二步分析：判定良恶性。见图1，2。

第二步：判定色素性损害是否为黑色素瘤

图1 色素性损害皮肤镜诊断方法：2 步法

图2 非黑素源性皮损的皮肤镜下模式

进入第二步分析后，用以判定损害性质的方法很多，主要包括：模式分析法（Pattern analysis）、ABCD 法、Menzies 法、7 点法等。

1 模式分析法

在所有的分析方法中，模式分析法对检查者的专业水平要求最高，更适用于经验丰富的皮肤镜使用者。一旦掌握了模式分析法，可以使观察者快速评估病变，并减少评估病变所需的时间，除此以外模式分析法比其他的分析法的诊断精度更高。以下是10 种良性色素痣的皮肤镜下模式[1，5-6]，见图3。

图3 Schematic 绘制的10 种良性损害模式图

①弥漫性网状结构（Reticular diffuse） 损害由分散均匀网络、颜色和粗细相对一致的网状结构覆盖。网络在外周逐渐变淡。这种模式是常见于后天性色素痣，尤其在深肤色人群中的分化良好的色素痣。这种模式出现于先天性痣中时，更常见于下肢。

②斑块状网状结构（Reticular patchy） 线条粗细和颜色一致的色素网散在地分布于无结构区域之上，形成颜色浅淡的背景上斑块状分布的规律色素网结构。常见于浅肤色人群中的后天性色素痣中。

③中央色素减退外周分布网状结构（Peripheral reticular with central hypopigmentation） 线条粗细和颜色一致的色素网分布于皮损边缘，其中央为浅色的无结构区域（比色素网颜色浅）。这一无结构区域与正常肤色颜色一致或略深。常见于浅肤色人群中的后天性色素痣。

④中央色素沉着外周分布网状结构（Peripheral reticular with central hyperpigmentation） 线条粗细和颜色一致的色素网分布于皮损边缘，其中央为色素加深的无结构区域。这一无结构区域比正常肤色颜色深。常见于浅肤色人群中的后天性色素痣。

⑤均一的褐色、棕色或蓝色色沉（Homogenous tan，brown，or blue pigmentation） 为弥漫的同质化无结构的模式，有时可以见到一些小球和（或）碎片状网络结构。在浅肤色人群中的获得性色素痣中常为棕褐色；暗棕色通常为先天性痣。当蓝色常见于蓝痣。肤色非常白皙的个体（发色通常为红色）中可表现为均一的粉红色模式。

⑥中央小球外周分布网状结构（Peripheral reticular with central globules） 线条粗细和颜色一致的色素网分布于小球的外周。常见于先天性色素痣。

⑦中央色素网（或均质化结构）外周分布小球或星尘模式（Peripheral globules with central network or homogenous area and the starburst pattern） 损害的中央为色素网或均质化结构，外周规律排列大小和颜色均匀的棕色小球，常见于快速生长的色素痣。若外周的小球呈多层排列，则被称为星尘模式，通常见于Spitz 痣。经典的星尘模式是指条纹（放射状或呈伪足状）环绕分布于皮损周边。

⑧小球模式（包括鹅卵石模式，Globular，includes cobblestone） 形状、颜色和大小类似的小球对称性地分布。小球通常为卵圆形。有时这些小球在压力下形成多角形，类似鹅卵石样排列。这种模式最常见于先天性色素痣。

⑨双重模式（Two component） 皮损中显示两种不同的模式（弥漫球状模式，弥漫均质化模式等）。一半的病变表现为一个模式而另一半病变的表现为另一种模式。

⑩多元模式（Multicomponent） 多元模式有两个定义，而只有第一种模式提示为良性色素痣。

a.典型的小球、网状结构、同质化区域在损害中对称性分布。其对称性只需要在1 条轴两侧出现即可。常见于良性色素痣。

b.对称分布的小球、网络、树枝状条纹、点、血管、退化结构，和（或）区结构区域。同时出现3 种或3 种以上的结构被定义为多元模式。注意:尽管对称分布的多元模式提示良性色素痣，但损害中出现任何多元模式以外的损害都需要怀疑恶性病变。

2 ABCD 法

皮肤镜规则是最先建立的用以鉴别良恶性黑素来源性皮肤肿瘤的皮肤镜诊断模式。这个规则最先由Nachbar 等[7]建立，用来确定黑素源性皮肤病变是良性的、可疑（交界性）的或恶性的。这种基于4种皮肤镜下表现来进行诊断的方法相对容易学习和应用。对于ABCD 法已进行了广泛的研究，其已被证明提高了临床医生对色素性皮损诊断的准确性。特别适合对于皮肤镜诊断经验有限的临床医生。

A：不对称性（Asymmetry） 在判断皮损的不对称性时，使用两条互成90°角的直线尽可能地将病变平分，判断在线两侧皮损的颜色、结构、轮廓分布的对称性。如果皮损在两条轴线两侧均对称，得0分；在一条轴线两侧对称，得1 分；在每条轴线两侧均不对称，得2 分。

B：边界（Border） 对于皮损边界的评分是根据色素性条带在边缘是突然中断还是逐渐变淡来进行的。将皮损边缘平均分为8 份，如果每一份都在边缘突然中断，得分为8；反之，如果每一份都逐渐减淡消退，得分为0。

C：颜色（Color） 在评估皮损的颜色时，以下颜色被认为有诊断意义：白色、红色、浅棕色、深棕、蓝灰色、黑色。浅棕色、深棕、蓝灰色、黑色与黑色素分布的深度有关，白色与是否存在退化有关，红色意味着炎症和血管新生。按照颜色存在的种类，评分为1～6。

D：结构（Dermoscopic structures） 在对皮肤镜下结构进行评分时，主要按照5 种镜下特征进行：色素网、无结构区域、树枝状条纹、点状条纹、球状条纹。按照出现的镜下结构种类，得分为1～5。TDS=（A×1．3）＋（B×0．1）＋（C×0．5）＋（D×0．5）。TDS<4.75为良性；TDS 为4.75～5.45，可疑皮损（需密切随访或切除）；TDS>5.45 高度怀疑黑素瘤。

3 Menzies 法

因为依赖模式分析法对皮损进行评估需要有丰富经验的人员，所以出现了一种简化的用以诊断黑素瘤的皮肤镜诊断方法，被称为Menzies 法[10]。Menzies 法用于黑素瘤诊断时，其敏感度为92%，特异度为71%[6，11-12]。

被判定为黑素瘤的皮损必须不包括任何1 项阴性特征并包括至少1 项阳性特征。

阴性特征：①对称的色素性皮损：这里的对称性包括皮损结构和颜色的对称性，但对皮损的形状未做要求。

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②单一颜色：对于皮损的颜色评估包括黑色、灰色、蓝色、红色、深棕色和褐色。而白色未被纳入评分内。包含颜色单一的皮损可排除黑素瘤，因为在黑素瘤中包含不止一种颜色，这源于黑素细胞在皮肤不同层次中广泛分布，这也会在皮肤镜下形成多种颜色。

阳性特征：①蓝白幕：是指不规则、无结构区域，深浅不一的蓝色表面覆盖毛玻璃样白色，而且未能覆盖整个皮损。组织学上是指分布于真皮中层的黑素表面角质层正角化。

②多发的棕色点：这是指簇集状分布的棕色点，其组织学改变为表皮内聚集的黑素细胞。他们以直径小的色素点和聚集分布为主要特征，可见于30%的黑素瘤，其特异度为97%。

③放射状结构：皮损边缘出现的手指样结构，包括网状结构边缘或者团块样结构边缘出现的增粗的线条。组织学改变为位于表皮或真表皮交接的黑素巢。可见于18%的黑素瘤，特异度为96%。

④伪足：为皮损边缘出现的球根状或足状的结构，其组织学改变与放射状结构类似。伪足可见于23%的侵袭性黑素瘤，其特异度为97%。伪足在黑素瘤中的分布不会出现规律位于皮损周边的情况，如其在Spitz 痣中那样。

⑤疤痕样色素减退：在退化的最后阶段会出现疤痕样结构。疤痕样结构表现为境界清晰的白色区域。可见于36%的侵袭性黑素瘤，特异度为93%。

⑥外周的黑点/黑球：可见于皮损边缘黑色小球，颜色区别于色素痣中常见的蓝色。可见于42%的侵袭性黑素瘤，特异度为92%。

⑦多种（5～6）颜色：在侵袭性黑素瘤中常可发现黑素位于角质层到真皮中层的不同层面，而且会出现血管新生，这些都会使黑素瘤的颜色数量增多，至少要包括6 种颜色中的5 种（黑色、灰色、蓝色、红色、深棕色和褐色）可见于53%的侵袭性黑素瘤，其特异度为92%。

⑧多发的蓝灰点：在黑素源性皮损的退化区域，在急性期会存在吞噬了黑色素的巨噬细胞，他们聚集后会形成蓝灰色相间，常被描述为胡椒状。如果蓝灰点聚集，会逐渐形成蓝白幕结构。多发的蓝灰点可见于45%的侵袭性黑素瘤，特异度为91%。

⑨扩张的色素网:是指色素网中的条带增宽，常散在分布于黑素瘤中，而不是均一分布。可见于35%的侵袭性黑素瘤，特异度为86%。

4 七点列表法

七点列表法是一种基于模式识别的算法，其可以通过鉴别有限的结构来对整个损害进行量化的评分。这一方法来源于一项对于342 例黑素源性皮损（117 例黑素瘤和225 例非典型色素痣）的皮肤镜下特点分析的研究[13]。

主要指标：

①非典型色素网（Atypical pigment network）：黑、棕、灰色色素网，其空洞不规则，线条增粗。

②蓝白幕（Blue-white veil）：不规则的无结构区域、颜色为深浅不一的蓝色，表面覆盖毛玻璃样白色结构，且未能覆盖整个皮损。

③非典型的血管（Atypical vascular pattern）:非平行的或点状血管，需排除退化结构）。

次要指标:

①不规则条纹（Irregular streaks）:黑-棕色，球根状或指纹状，分布于皮损边缘。有可能由色素网进展而来。

②不规则色素点（Irregular dots/globules）:黑、棕色，圆-卵圆形色素点，大小不一，不规则地分布于皮损内。

③不规则团块（Irregular blotches）:黑、棕色和（或）灰色无结构区域，不规则分布于皮损内。

④退化结构（Regression structures）:白色疤痕样色素减退和（或）蓝色胡椒样颗粒，一般分布于皮损内某一块扁平的区域。皮损内无非典型血管结构。

评分方式：主要标准每项得2 分，次要标准中每项得1 分。将所得分数相加，总分≥3 分诊断为黑素瘤，其诊断敏感度为95%，特异度为75%。

3 小结

针对色素性损坏建立的两步法的主要目的在于提高对黑素瘤诊断的准确性，在判断色素性损害的性质后，可以根据使用者的皮肤镜诊断水平选择适合自己的诊断方法。

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