黄文辉

天津市蓟县人民医院 301900

甲亢是常见的内分泌疾病，为甲状腺激素升高所产生的高代谢征群，可累及心血管系统、神经系统及消化系统的各个器官，累及肝脏可造成肝脏纤维变性及脂肪变性、肿大，重者可出现肝脏局灶或弥漫性坏死（称为甲亢性肝损害），严重时出现黄疸与肝硬化等重症化表现［1］。早期诊断及有效控制甲亢，尽快恢复肝功能，是临床需要探讨的问题。现就目前甲亢性肝损害诊疗现状作一综述。

1 甲亢所致肝损害的早期诊断

1.1 病因及发病机制

1.1.1 甲状腺激素直接毒性作用：过多的甲状腺素在肝脏代谢使肝细胞受损，对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，造成肝脏损害。

1.1.2 高代谢导致肝脏相对缺氧及营养不良：过多的甲状腺素使机体代谢加快，但内脏动脉血流并不增加，导致肝细胞相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进使肝糖原消耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平衡，营养不足，加重肝损害。

1.1.3 肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维化。

1.1.4 感染、发热、循环衰竭等因素损害肝脏：肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，当甲亢患者出现感染、发热等过度缺氧情况，则出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给不足，使线粒体供能发生障碍，加重肝细胞损害。

1.1.5 甲亢危象：由于机体代谢的急剧增强，甲状腺激素对肝的影响更加明显，有20%～30%的甲亢危象患者可出现黄疸［2］。

1.1.6 其他：免疫功能紊乱，各种抗甲亢药物对肝脏产生不同的程度损害。

1.2 诊断

1.2.1 症状体征：甲亢性肝损害时可出现食欲不振、厌油、腹泻等消化系统症状，由于肝排泄功能延缓，可出现转氨酶升高，严重者可出现黄疸。

1.2.2 鉴别诊断：由于无特异性表现，甲亢性肝损害应与病毒性肝炎、ATD引起的肝损害鉴别。（1）甲亢伴肝炎与甲亢性肝损害的区别：①与甲亢严重程度无关；②食欲不振、厌油等肝炎症状明显；③肝炎感染标记物阳性；④ATD治疗无效。（2）抗甲状腺药物性肝损害的诊断通常用排除法：①化验检查有肝损害的证据；②药物性肝损害发生在应用抗甲状腺药物之后；③无慢性肝病，无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎；④未同时使用其他致肝损害药物，且停药后肝功能好转或恢复；⑤重复使用相同的药物可再次引起肝损害；⑥病理显示肝小叶内单核细胞淋巴细胞炎性浸润；⑦通常认为抗甲状腺药物引起的肝损害多见于用药后3个月内，丙基硫氧嘧啶（PTU）所致的肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主，而甲巯基咪唑（他巴唑，MMI）所致肝损害以肝内淤胆为主，前者主要表现为转氨酶的升高，后者主要表现为胆红素升高［3］。

1.2.3 诊断标准：具备以下四项者甲亢性肝损害诊断成立。（1）甲亢诊断成立。（2）肝功能检查具备下列一项或以上者：①谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高；②碱性磷酸酶升高；③谷氨酰转移酶升高；④总胆红素或直接胆红素升高；⑤总蛋白或白蛋白下降，白蛋白／球蛋白＜1.15；⑥肝肿大。（3）除外其他原因所致的肝病。（4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常。

2 治疗

甲亢合并肝损害患者治疗的关键在于针对甲亢的治疗，同时采用对症、保肝等治疗。随着甲亢被控制，肝病症状消失，肝功能也将逐渐恢复。同时，治疗期间要充分休息，加强营养，精神放松。

2.1 西医治疗 甲亢时体内高代谢导致肝损伤，因此抗甲状腺治疗是避免肝损伤的关键。抗甲状腺治疗有ATD治疗、131Ⅰ治疗、手术治疗。肝损害一旦发生，以内科ATD治疗为主，同时加小剂量保肝药物。经研究证实［4］甲亢引起肝损害不宜手术治疗，对有些肝损害严重不宜应用ATD治疗的患者，131Ⅰ治疗较为安全、有效。

2.1.1 ATD治疗是甲亢性肝损害治疗的关键。一旦确定肝损害是甲亢本身引起的，就应积极抗甲亢治疗，治疗药物因他巴唑易引起胆汁郁积、加重肝损害，需慎用，而丙基硫氧嘧啶是一种相对安全的选择。（1）PTU：ATD本身可引起肝功能损害，剂量宜小，常首选丙基硫氧嘧啶。刘维娟［5］报道用丙基硫氧嘧啶（300mg／d）治疗甲亢并发肝病20例，除1例口服甲亢药无效，肝功能仍异常外，其余全部肝功恢复正常。（2）甲巯基咪唑（MMI）：晏永慧等［6］选用MMI小剂量治疗25例，所有患者均随甲亢病情的缓解肝功逐渐恢复正常，认为甲亢性肝病应以内科ATD治疗为主。谭小燕等［7］用他巴唑离子导入治疗甲亢并肝损害患者25例，结果显示在肝功得到恢复的同时甲亢的临床表现和血清甲状腺激素水平也得到有效控制，他巴唑离子导入与常规口服他巴唑的方法具有相同疗效，且避免了口服ATD对肝脏的影响。（3）131Ⅰ治疗：甲亢合并肝损害患者采用131Ⅰ治疗已逐渐取得一致意见。不少学者［8，9］经过研究证实131Ⅰ治疗可用于甲亢合并肝损害的患者，尤其是老年患者。131Ⅰ治疗有助于肝功能的恢复，其中丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和总胆红素恢复较快，而碱性磷酸酶较慢。说明131Ⅰ治疗后肝功能的恢复与病程长短有关系，病程越短，恢复情况越好，反之越差。提示对甲亢合并肝损害患者用131Ⅰ治疗有效、安全、快捷。首先，人类肝脏对辐射并不是最敏感的器官；其次，131Ⅰ治疗甲亢时甲状腺以外组织的吸收剂量很小，一般不可能引起肝脏的辐射损伤。对甲亢合并肝损害，包括重度黄疸，又不能用ATD或手术治疗的患者者，应该尽早用131Ⅰ作决定性治疗。（4）保肝治疗：甲亢合并肝脏损害应用的保肝药物主要为硫普罗宁和还原型谷胱甘肽。①硫普罗宁：硫普罗宁保护肝线粒体结构，增强肝脏解毒能力，对抗各种损伤，同时清除自由基，促进肝细胞再生，起到保肝护肝作用。②还原型谷胱甘肽（GSH）：参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻肝脏组织损伤，促进修复。GSH还有保护肝脏的合成解毒、灭活激素等功能，利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素，加快损害肝细胞的恢复并防止肝硬化的发生。

2.1.2 糖皮质激素。甲亢是一种自身免疫疾病，存在针对自身组织抗原的抗体，可通过自身免疫机制，引起肝脏损害。刘盛豪等［10］通过试验证实甲亢性肝损害重者使用糖皮质激素能直接针对全身自身免疫，改善各个系统的免疫损伤症状，有效地控制病情。

2.2 中医治疗 中医认为甲亢合并肝损害主要与气阴两虚、肝郁脾虚、痰湿阻滞等密切相关，专方专药主要应用愈瘿降酶汤与他巴唑联合治疗甲亢性肝损害，愈瘿降酶汤由生黄芪、麦冬、五味子、夏枯草、制鳖甲、茵陈、炒栀子、茯苓、田基黄、丹参、楮实子等组成，以清肝泄热、凉血解毒为主，配合养阴生津获得较好疗效。愈瘿降酶汤能够明显改善患者的肝功能、甲状腺功能等实验室检查指标，说明其有显著的保肝降酶和改善甲亢的作用。甲亢性肝损害治疗的关键以抗甲状腺治疗为主，随着甲亢的控制，肝功能可好转。对于病程长、年龄大、病情较重又长期未得到合理治疗的病例，经正规治疗肝损害多在2个月后恢复，预后一般较好，少数甲亢合并肝损害患者，不能耐受ATD而改用131Ⅰ治疗，病情基本能够得到控制。故临床上，甲亢合并肝损害的患者要早发现、早治疗，积极控制甲亢并加强护肝等治疗。

［1］陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：719.

［2］施秉银.甲状腺疾病危象的诊断与治疗〔J〕.国外医学：内分泌学分册，2005，25（2）：143－144.

［3］热娜古丽·斯迪克，阿西彦·麦合木提，阿布力克木·吐尔地.甲状腺功能亢进性肝损害141例临床分析〔J〕.中外医学研究，2011，9（5）：5－8.

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［6］晏永慧，王俊，谢德芬，等.甲状腺功能亢进症并肝脏损害的临床分析〔J〕.遵义医学院学报，2001，24：32.

［7］甘凯，谭小燕，农月稠.他巴唑离子导入治疗甲亢并肝损害患者的临床观察及护理〔J〕.广西医学，2004，26（12）：1872－1873.

［8］韦令欣，周慧.Graves病并肝功能损害患者抗甲状腺药物与131Ⅰ疗效比较〔J〕.医学文选.2004，24（2）：188－189.

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［10］刘盛豪，郝飞.甲亢合并肝损害50例〔J〕.人民军医，1997，40（11）：660－661.