庄丽红 福建医科大学附属泉州第一医院肿瘤外科，福建省泉州市 362000

恶性肿瘤是静脉血栓栓塞症（VTE）的一个重要病因[1］。目前治疗恶性肿瘤的主要手段仍是手术治疗。接受手术治疗的恶性肿瘤患者中VTE发病率高于非手术者，该差异随着手术时间延长而更明显[2］。食管癌恶性程度占第二位[3］，手术较复杂、时间长、创伤大，容易发生肺栓塞。急性肺动脉栓塞（APE）是指上腔静脉或右心腔内形成的栓子突然脱落顺血流循环进入肺动脉或其分支，导致肺动脉急性阻塞而发生肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。是一种严重危害患者生命的致死性疾病，33%的患者发病后1h内死亡，最常见的栓子是血栓。70%～95%来源于脱落的深静脉血栓[4］。其临床表现为呼吸困难、咯血、胸痛晕厥等，轻者没有明显的症状，严重的患者则表现为低血压、休克，甚至出现猝死等现象，对于此疾病，需及时治疗，以降低死亡率[1］。现将我科1例食管癌术后发生急性肺动脉栓塞行溶栓治疗患者的护理情况报告如下。

1 临床资料

患者，女，57岁，以“进行性吞咽困难半年余”为主诉于2012年11月14日收住院。门诊胃镜＋病理报告：食管（距门齿约27～29cm）鳞状细胞癌。肺功能、心电图、血常规、手术前凝血、腹部彩超、心脏彩超均无明显异常。患者未合并引起血栓发生的基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等。予完善各项相关检查未见明显手术禁忌证，于2012年11月25日在全麻下行经左胸食管大部切除术＋食管胃弓上吻合术，术后于抗感染、补液、营养支持等治疗，病情恢复良好，至2012年12月5日所有的引流管均拔除。2012年12月10日彩超示右侧颈内静脉内管子回声，中心静脉导管；左颈内静脉、双侧腋静脉、肱静脉及血流未见明显异常；下腔静脉，双侧髂内、髂外静脉，双侧下肢深静脉及血流未见异常。2012年12月10日纵隔CT平扫：食管MT术后，左侧胸膜肥厚，左肺炎症改变。2012年12月11日患者主诉活动后气促明显，纵隔CT＋增强扫描示双侧肺动脉栓塞，BNP 316pg／ml，D－二聚体＞500ng／L。遂急诊在 DSA下行“下腔静脉滤器置入术＋右肺动脉造影＋右股静脉直管溶栓术”，术后予NS 48ml＋尿激酶30万U以4ml／h自溶栓导管泵入1次；NS 48ml＋肝素钠100mg以2ml／h同时经溶栓导管泵入2次；并于低分子肝素钙6 150U皮下注射q12h，华法林3.75mg口服qd，拜阿司匹林0.1g口服qd抗凝治疗。术后复查凝血功能、FIB、APTT、PT正常对照值均波动于正常范围。PT波动于32.1～54.6S，INR波动于2.4～3.85。经过积极地治疗和精心护理，该患者未出现溶栓并发症，于2012年12月13日在DSA下行经溶栓导管肺动脉造影术，显示血栓已溶解，拔除导管，局部加压包扎。2012年12月21日双下肢彩超示双下肢深静脉及血流未见异常。2012年12月24日在局麻下行下腔静脉滤器取出术，术后拔除右股静脉长鞘管，局部加压包扎，继续予制酸、抗凝、营养支持等治疗，卧床休息。2012年12月29日患者病情稳定，予办理出院，门诊随访，定期复查凝血功能，1个月后入院化疗。目前患者生存良好。

2 护理

2.1 溶栓术前护理

2.1.1 心理护理。患者经历了食管癌手术身心严重创伤后，生理及心理刚有所恢复又发生了肺动脉栓塞，首先出现的呼吸症状使患者活动受到限制，基本生活无法自理，患者出现了沮丧的心理。再加上频繁的检查，使患者意识到自身病情的严重性，产生焦虑，甚至是恐惧的心理。认真听取患者的主诉，医护人员经常到床边观察病情，让患者知道其受关心和重视，以增强战胜疾病的信心。协助完成生活护理，鼓励床上活动肢体，让患者陪护，减轻不良心理。

2.1.2 病情观察。出现呼吸急促后及时通知医生嘱患者半坐卧位休息，减少活动以降低氧耗，避免剧烈咳嗽。遵医嘱予高流量面罩吸氧、心电监护、平喘等处理，抽血送检，严格控制输液速度。护送患者检查时密切检查生命体征变化，注意呼吸情况。协助患者做好溶栓术前的准备工作，备好一切抢救设施护送入手术室。患者在发生气促至行溶栓术期间未发生护理方面的病情变化。

2.1.3 饮食指导[5］。食管癌术后患者，停止胃肠减压24h后若无呼吸困难，胸内剧痛，患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。饮食应遵循循序渐进的原则。术后3周后可进普食，但仍应少量多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多，速度过快；避免生、冷、硬的食物，包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等，以免导致后期吻合口瘘。避免进食辛辣刺激性及浓度过高的食物，以清淡饮食为主，少量多餐。多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。饭后2h内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。

2.2 溶栓术后护理

2.2.1 心理护理。患者对留置于右侧肢体内鞘管及溶栓导管的作用缺乏相关知识，且导管的存在限制其活动产生了焦虑的心理，不理解为什么要做这些治疗；加上反复的抽血复查及多种药物治疗（经静脉、经导管、经口服）产生紧张及厌烦的情绪；住院时间长，治疗费用昂贵，患者易产生放弃治疗的念头。医务人员应该做好解释，告知使用这些治疗手段的必要性及重要性，让其能接受并积极配合治疗。并将每次检查的情况告知患者，让其了解自己病情的转归，增强战胜疾病的信心。多关心患者，了解其生理及心理的需要，尽量满足患者合理的要求，以良好的心态顺利度过危险期。告知患者所使用的医药材料可以在医保范围内给予相应的报销，减轻其因经济负担造成的心理压力，使其乐意接受治疗。鼓励家属多陪护，转移患者注意力，以良好的心态完成溶栓治疗过程。

2.2.2 病情观察。（1）穿刺侧肢体。观察穿刺处有无渗血、皮下有无血肿、包扎的弹力绷带松紧情况、是否有松脱。观察术侧肢体的感觉、皮肤温度、肢端血运情况。遵医嘱于该侧肢体制动伸直。制动期间应防止局部压疮发生，指导患者做肌肉的等长收缩，防止因制动导致下肢深静脉血栓形成[5］。经过精心护理及宣教，穿刺侧肢体未发生任何不良问题。（2）药物治疗。使用肝素钠、尿激酶经微泵由溶栓导管泵入时，应检测微泵的性能及运行情况。观察药物泵入的速度是否准确；药液有无发生外漏；导管是否通畅在位，导管有无脱出或打折等情况发生。使用皮下注射及口服抗凝药物时，严格按照时间要求予以执行。皮下注射经常更换部位，防止皮下硬结出现，使药物吸收不良。口服药应送药到口，督促患者使用。出血是溶栓最常见的并发症，有资料[6］显示，轻度出血如皮肤、黏膜出血、肉眼及镜下血尿、血痰的发生率为5%～10%；严重出血如颅内出血、大量咯血、消化道出血的发生率为1%～2%。甚至可能并发神经外科的急症椎管内出血[7］。用药期间应按医嘱定期复查凝血功能，追踪结果，出现异常及时汇报。患者造影时使用碘帕醇，术后应检测体温，听取患者主诉，检测尿量，复查肾功能等，防止产生过敏及脏器损伤。该患者治疗期间未出现明显导管异常及溶栓治疗并发症。（3）导管护理。留置导管期间，保持导管通畅，术侧肢体伸直，禁止右髋关节弯曲，防止导管及鞘管在血管内发生弯曲打折导致堵塞；严重者鞘管可损伤血管，导致不良后果发生，增加血栓形成的风险。期间监测导管外置预留部位的长度，如有脱出情况，应及时通知医生，不可自行回纳。停止用药拔出溶栓导管后，留置鞘管期间仍应禁止右髋关节弯曲，防止导管堵塞及脱出。拔出导管后局部手压迫20min以上，无菌敷料弹力绷带加压包扎5h以上，防止血液渗出产生血肿。该患者因没按要求压迫穿刺点，1h后出现右侧腹股沟处一3cm肿物伴局部疼痛，解除弹力绷带后予温水毛巾湿热敷后血肿逐渐消退。

2.2.3 基础护理。患者卧床期间协助其做好生活护理。指导其术侧肢体的主动及被动活动；鼓励有效咳嗽咳痰，防止肺炎发生。鼓励多饮水，防止便秘发生；促进造影剂排泄，减少药物对身体的损伤。协助患者翻身，减少局部受压。

3 出院指导

（1）指导患者饮食应以高蛋白质、高热量、易吞咽消化的软食为主；不可进食过烫、过硬的食物。建议患者每天摄入稳定量的含Vik的食物，如菠菜、卷心菜、动物内脏等。（2）告知患者可适当的户外锻炼，劳逸结合，提高自身素质，增强抗病力。（3）遵医嘱按时服用抗凝药物，定期复查凝血功能，及时调整药量。（4）如果出现伤口局部红、肿、热、痛，体温升高等现象应及时就诊。根据病理，建议行化疗治疗，告知术后1个月到院检查，并定期复查。

[1]崔志刚，孔棣.恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症研究进展〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2013，19（2）：97－99.

[2]姚阳端.肺动脉栓塞介入治疗临床分析〔J〕.中国实用医药，2013，18（1）：83－84.

[3]邵令方，张毓德.食管外科学〔M〕.石家庄：河北科学技术出版社，1986：377.

[4]宋明学.食管癌术后病人发生肺动脉栓塞的预见性护理〔J〕.全科护理，2011，10（11）：3032－3034.

[5]曹伟新，李乐之.外科护理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：421.

[6]刘庆喜.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死并发出血32例临床分析〔J〕.中国医药指南，2011，36（9）：403－404.

[7]何文姬，鲁国燕.急性心肌梗死患者溶栓并发椎管内出血的护理〔J〕.中华护理杂志，2013，48（1）：77－78.