韩秀月

天津市蓟县人民医院骨科 301900

腰椎间盘突出症是现在骨科常见病和多发病，也是腰腿痛最常见的原因。腰椎间盘突出的治疗方法大致分为非手术治疗和手术治疗两类。非手术治疗有卧床休息、牵引、理疗、全身及局部药物治疗。手术治疗有传统的后路全椎板或半椎板切除腰椎间盘摘除术、椎板间开窗腰椎间盘摘除术及前路腰椎间盘摘除术，借助穿刺针、显微镜、腹腔镜及椎间盘镜进行的腰椎间盘摘除术。腰椎间盘摘除后或行椎间融合或行人工椎间盘置换。本文仅就治疗进展情况作如下综述。

1 非手术治疗

大多数腰椎间盘突出症的病人经非手术治疗都可缓解，在某种程度上它是自愈性或自限性疾病。非手术治疗是腰椎间盘突出症治疗的基本治疗方法。无论是坐骨神经痛还是腰痛，非手术治疗都有效。总有效率在80%～90%，适用于大多数初次发病、神经根损害较轻、影像学上无椎管狭窄年轻病人。具体方法包括牵引、手法按摩、药物治疗、理疗、卧床休息等。但大多数治疗方法不能改变突出物的自然进程。

1.1 牵引治疗 骨盆牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。报道有微机控制三维牵引、静态持续牵引等多种方法，其中三维牵引报道比较多，效果也比较显著[1］。盆牵引可使椎间隙增宽，椎间盘内压下降[2］，使椎间盘得到休息和恢复，并可利用纤维环周围韧带的张力，使突出的髓核全部或部分复位，从而解除对神经的压迫和刺激。牵引疗法治疗腰椎间盘突出症可缓解患部的肌痉挛，纠正患椎小关节紊乱，拉开患椎间隙从而促使突出髓核还纳，或使其形态改变而减少或消除对神经根的刺激而取得疗效。但有个别病人因牵引不适而中止治疗。

1.2 手法按摩 是传统中医药的瑰宝，很受病人欢迎。运用推、按、滚、揉、扳等法治疗，可以改善局部血液循环，促进炎性渗出物的吸收，降低肌肉张力，松解粘连，缓解痉挛，使解剖位置恢复正常，促进自我恢复[3］。也有麻醉下采用大推拿、小推拿等法，是手法按摩治疗的升华。

1.3 药物治疗 （1）中药治疗，腰椎间盘突出症属于中医“腰痛”、“痹证”的范畴，与脾肾虚，复感风寒湿邪或跌仆闪挫，气滞血淤等有关。传统中医中药在腰椎间盘突出症的治疗上积累了丰富的临床经验，中药辨证施治灵活，有活血利水法[4］、补肾活血法[5］、壮腰活血法[6］、益气活血、利水化痰法[7］等，主要以补脾益肾、行气活血、利水化淤等为主。（2）西药治疗，急性期多采用脱水、消炎、营养等治疗，如选用甘露醇注射液、激素、维生素、消炎镇痛药等，可减少局部组织的炎性渗出，减轻充血，消退水肿，减压镇痛。穴位封闭及针灸多局部注入激素、维生素、扩血管药等药，上述药物直接作用于病变局部，改变局部微循环，减轻神经根水肿、充血及炎性粘连，并可营养神经，促进神经组织代谢和神经细胞的再生，从而增强对致病因素的抵抗力。现代医学研究表明穴位注射直接触及机体局部感受器或神经干，引起神经冲动，传至中枢，产生一种良性调节作用，从而获得治疗效果。穴位注射和针灸，二者具有针刺效果，针刺局部受刺激后产生酸、麻、胀等针感，作用于经络、脏腑，以起到调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络、行气活血的作用，从而达到治疗的目的[8］。

1.4 理化治疗 有超短波、电疗、磁疗、热疗、激光疗等，有一定治疗作用。

1.5 其他治疗 康复治疗有卧硬板床休息，卧床休息是最基本的治疗。大多数人认为卧床1周即可。还有戴腰围活动和腰背肌锻炼等，可使腰背得到休息，保护腰背肌力使其逐步增强，减轻髓核的压力。

2 手术治疗

临床诊断腰椎间盘突出症后，有10%～20%的病人需要手术治疗。腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或者保守治疗有效经常复发且疼痛较重者，出现运动功能障碍、马尾综合征是手术治疗的指征。

2.1 微创技术 自化学髓核溶解法用于治疗腰椎间盘突出症取得良好疗效以来，随着影像学发展、特殊器械和微侵袭概念的应用，各种微创方法相继出现，如经皮切吸、经皮椎间盘切除、内镜下椎间盘切除等。其优点是创伤小、恢复快、费用低易于被病人接受，但能否成为腰椎间盘突出症的常规操作技术还需要高质量循证医学的研究观察。

2.1.1 髓核化学溶解疗法。用木瓜蛋白酶作髓核溶解，可使有手术指征病人中的3／4免于手术而获得痊愈。木瓜蛋白凝乳酶的应用原理主要是使髓核中蛋白多糖解聚，溶解髓核，降低椎间盘内压，达到解除神经根压迫的目的。其主要适应证为腰椎间盘突出症的病史不少于2个月，行其他非手术保守治疗无效；病人有手术指征，经保守治疗无效；经手术治疗效果欠佳者。即使失败不影响手术治疗，又具有安全、有效的特点，是腰椎间盘突出症治疗方法之一，有效率为47%～82%。胶原酶[9］与木瓜蛋白酶比较过敏反应少，但疗效不如后者。

2.1.2 经皮腰椎间盘切吸术。1975年 Hijikata[10］首先应用此法获得成功，在我国20世纪90年代中期才开始普及。其机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或消除神经根损害的张力。此法具有操作简单、创伤小、恢复快、不影响脊柱稳定性等优点。但它有较严格适应证，一般年轻病人单纯性突出或膨出疗效肯定，退行性变严重或间盘巨大、粘连、脱入椎管者疗效欠佳，且成本较高，一般医院难以开展。临床报告优良率相差很大，从30%～100%，随机对照研究优良率不足70%。而且适应证窄，只有10%～15%需手术治疗的病人适用于此技术，术后复发率高，操作盲目性大，与技术熟练程度有关。其疗效和可靠性不及化学融核术和内镜下椎间盘切除术，目前多不单独应用此技术，可与内镜联合应用。

2.1.3 经皮激光椎间盘切除术。经皮激光椎间盘切除术是通过激光气化退变髓核组织，进而降低椎间盘内的压力，缓解对神经根的压迫和刺激。choy 1992年报道了经皮激光切除椎间盘的实验研究与临床应用，优良率为78%，但随后大多数学者研究结果表明疗效低于化学髓核疗法。目前该方法有待进一步观察[11］。

2.1.4 内镜下椎间盘切除术。内镜技术应用于脊柱外科可以在影像监控下进行精确定位、适量切除和有效减压。分为三种类型。（1）后外侧经椎间孔入路椎间盘镜[12］：工作区包括椎间外孔、经椎间孔到达椎管内，因此可处理极外侧型、椎间孔内和旁中央型椎间盘突出。（2）前路腹腔镜[13］：适用于包含型椎间盘突出且不伴椎管狭窄者，其优点是无椎管内操作及相关并发症，术后残留腰疼较少。（3）后路椎间盘镜[14］：即标准版椎间盘手术入路，适用于单阶段中央突出、脱出及椎管内游离间盘突出等类型。优点是创伤小对脊柱稳定性影响小、恢复快，近期优良率高。但是显露局限，技术难度大、难彻底，故远期疗效还有待观察。

2.2 传统开放直视手术 开放直视手术暴露视野充分，直视操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果肯定。有后路及前路两种手术方法。后路手术有全椎板切除椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、椎板间开窗椎间盘摘除术等，行椎板切除后，部分病人在椎板缺损区形成大量纤维淤痕组织或不规则新生骨，与硬脊膜或神经根粘连，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使症状复发。其中“开窗”式椎间盘髓核摘除术，对骨质损伤少，对脊柱稳定性影响不大。但全椎板或大部分椎板切除加椎间盘髓核摘除，往往影响腰椎稳定，可导致术后腰痛、腰椎滑脱等[15］。对轻微膨出的椎间盘，一些医生主张后路手术时可不切除。前路手术不通过腰背部软组织，不影响椎板及关节突，术后腰痛较少，不需触动神经根，不会引起粘连和压迫神经根等复杂的并发症[16］。其中前路腹膜外腰椎间盘切除术特别适于治疗腰椎体肿瘤及腰椎滑脱等。因不能看见神经根及马尾，故不适用于黄韧带肥厚、神经根严重粘连或受压和椎管狭窄等非椎间盘突出症以及游离垂脱型所致的腰腿痛。可有肠麻痹、排尿困难等并发症。

2.3 椎间融合术 目前不少学者主张切除椎间盘的同时行植骨融合，认为较单纯切除椎间盘而不融合者效果好[17］。椎间盘组织切除后，植入物可维持椎间隙高度，还可恢复后方纤维环的张力，使椎间孔扩大，增加腰椎的稳定，减少术后并发症[18］。有单纯植骨融合和利用骨质加椎间融合器（BAK，TFc）施行脊柱界面融合术。从力学原理和腰椎组织结构的特点考虑，椎体前方融合较后方融合更为合理有效。

2.4 椎间盘假体运用 椎间盘假体有人工椎间盘假体和人工髓核假体。全部或部分置换椎间盘，重建一个稳定。能活动和能负重的人工椎间盘，恢复运动节段的生物特性，预防相邻节段进一步退变，是有应用前景的脊柱外科技术。但人工椎间盘难以复制出人体天然椎间盘的生物力学特性，椎体和内置物之间也难以实现生物结合，而且屡有内置物移位、松动、断裂、假体变形和侵蚀椎体的现象，需进一步完善改进[19］。

综上所述，目前临床上非手术治疗本病的方法多种多样，牵引、针灸、推拿、中药内服、物理疗法等，都有各自的优势和特点。没有手术指征的病人都可先行保守治疗2～3个月，可根据突出的部位、突出的类型和临床症状选择治疗方案。对于腰椎间盘突出引起马尾综合征、严重运动障碍者应及早手术。对于保守治疗无效的病例要根据突出的类型选用合理的手术方案。根据病人患病的不同特点，采用多种疗法综合运用，可以有效提高治愈率并缩短疗程。

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