刘小舟 刘 宏 江西省遂川县人口和计划生育服务中心 343900

药物流产术是一种方便、安全、高效、无痛苦终止早期妊娠的方法，目前已普遍应用于临床。但药物流产后不全流产比例相对较高，是临床亟待解决的问题。我中心自2011年1月—2012年6月对在我中心行药物流产胚囊排出后阴道持续出血时间在10～20d以上的81例病例进行经腹部＋阴道超声检查子宫、附件，结合宫内刮出物的病理检查结果及临床对症治疗处理后定期随访结果，探讨患者的子宫、附件超声图表现与药物流产术后阴道持续出血时间延长的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月—2012年6月在我中心行口服米非司酮与米索前列醇片药物流产胚囊排出后，阴道持续出血10～20d的81例患者，年龄（25.8±4.6）岁，孕期35～49d。

1.2 仪器 我站使用迈瑞DC－6／DC－6T型超声诊断仪，腹部探头频率3.5MHz，阴道探头频率6.5MHz。

1.3 检查方法 事先嘱咐患者在膀胱适当充盈状态下经腹部在耻骨联合上方做超声检查，检查子宫、附件情况，经腹部超声检查后再嘱咐患者将膀胱排空后，行阴道超声检查，嘱患者取膀胱截石位，用双手抱住双膝抬高臀部以利于检查，避孕套内注入耦合剂并套于探头顶端，将探头轻柔缓慢放入阴道紧贴宫颈和阴道后穹隆进行各角度扫查，注意观察子宫形态、大小及宫腔内回声情况，当发现宫腔内有异常回声团块时，应注意其所在部位、形态、大小、残留物与宫壁的关系。用CDFI观察残留物内部、残留物基底部与局部宫壁组织内血流信号及分布情况。

2 结果

2.1 超声检查结果与清宫后病理结果对照 本组81例患者中2例超声提示未见异常，随访后症状亦消失。5例超声提示宫腔积血，其中3例经促宫缩药物治疗后症状消失，复查超声未见异常，2例对症治疗后仍未好转后行清宫术，清出少量组织，经病理检查可见少许绒毛组织。1例超声提示少量残留，经清宫术后病理检查为少量凝血块。其余病例（75例）经TA－CDFI超声检查60例为宫内残留，5例宫腔积血，10例正常，而经TV－CDFI超声检查73例均提示为宫内残留，经行清宫术后将清出物送病理检查，病理证实送检组织均检出绒毛组织或伴有蜕膜组织，TV－CDFI诊断与病理检查符合率90.1%（73／81），误诊8例，TA－CDFI诊断与病理检查符合率77.8%（63／81），误诊18例。

2.2 声像图表现 超声检查发现宫内异常回声的患者，宫腔内的回声多样，主要有以下几种声像图表现：（1）宫腔积血（5例，6.2% ）表现为宫腔内膜分离，内见絮状低回声区，彩色多普勒检查未测及血流信号。（2）大多数患者（49例，60.5%）子宫体积不同程度增大，宫腔内见大小不等的杂乱回声团块，其间散在不规则低回声区，与肌层分界不清晰，少部分伴有液性暗区；CDFI显示高回声（或不均回声）光团内与局部宫壁组织内血流信号较丰富，血流信号多呈“密布星点状”。阴道出血时间较短，出血时间10～15d。（3）少数患者（22例，27.2%）宫腔内可见到正常增生的子宫内膜及较清楚的宫腔线，但在内膜中仍可见到异常的团块状结构，阴道出血时间较长，出血时间15d以上。CDFI显示增厚的内膜及局部宫壁组织呈“稀疏星点状”或无血流信号。（4）微量残留（2例，2.5%）时，宫腔似呈正常内膜回声表现，仅见内膜线呈断续状或模糊，局部增厚，CDFI可见少许血流信号。

3 讨论

药物流产后阴道出血时间延长主要是由于蜕膜或绒毛组织残留所致，其次为宫腔内积存血块、宫腔内感染、子宫复旧不良或个体差异等，因而超声检查已成为药物流产后的重要检查方法。宫腔内异常回声的强度、形状大小、位置由残留物性质与坏死程度而定[1］，其声像表现随残留物残留时间的长短也有所不同，时间较短的患者宫腔内为不规则中稍低回声光团，与子宫内膜界限清楚，不易误诊。时间较长时，组织变性、坏死、机化，长期阴道出血，宫腔内见不规则稍强回声光团，内部光点杂乱，并有“筛孔样”不规则液性暗区，当稍强光团与子宫内膜分界不清，有时难以与早期绒癌鉴别。由于受肠腔气体干扰，TA－CDFI检查时图像显示欠清，当残留物小于0.14cm×0.12cm时不易显示，声像图经常表现为正常而漏诊。而TV－CDFI探头频率高、分辨力高，能清晰显示宫腔内膜，准确显示残留物附着部位，对残留物的大小、形态、内部回声均能清晰显示，误诊率低[2］，对药物流产术后阴道持续出血时间长和少量宫内残留的诊断明显优于TA－CDFI。

残留物合并宫腔积液或为混合性残留时，二维超声容易诊断；微量残留时，二维超声表现似呈正常宫内膜回声改变而不易诊断，但CDFI可见残留物附着处宫内膜及局部宫壁组织内有较丰富的血流信号而获得正确诊断；残留物完全变性、坏死、机化时，声像图改变可呈多样性，但CDFI显示其内无血流信号易与其他宫内病变相鉴别[3］。

综上所述，笔者认为对药物流产胚囊排出后阴道持续出血临床疑诊宫内残留物或其他宫内病变的患者，应首选TVCDFI结合CDFI进行检测，无条件的医院也可选择TA－CDFI检查。

[1]周永昌，郭万学，主编.超声医学〔M〕.第4版.北京：科学技术文献出版社，2003：1384－1386.

[2]吕瑾玉，尹家保，余岚.经阴道及经腹彩色多普勒血流显像对宫内残留物的诊断分析〔J〕.临床超声医学杂志，2005，8（4）：232－234.

[3]韩兴权，万登敏，李莎，等.经腹彩色多普勒超声血流显像诊断宫内残留物的价值〔J〕.中国超声医学杂志，2005，21（1）：51.