刘文仕 吉建霞 江苏省灌云县人民医院消化内科 222200

对于消化道内巨大息肉（息肉直径＞2cm），内镜下高频电凝切治疗易发生大出血和消化道穿孔等严重的并发症。笔者依据息肉的大小、形态及蒂粗细长短等情况综合应用高频电凝切摘除胃肠道巨大息肉39例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院消化内镜室2006年1月—2011年2月经内镜下治疗的胃肠道巨大息肉（息肉直径＞2cm）患者39例，其中男18例，女21例；年龄9～78岁，平均年龄60.1岁。胃息肉9例，大肠息肉30例。息肉直径2.0～3.0cm 28例，3.1～4.0cm 11例。长细蒂（蒂长＞1cm，蒂径＜1cm）息肉8例，短细蒂息肉5例，长粗蒂（蒂长＞1cm，蒂径＞1cm）息肉6例，短粗蒂息肉8例，亚蒂息肉6例，无蒂息肉6例。

1.2 器械 Olympus GIF－140型电子胃镜，Olympus EVISV型电子肠镜，Olympus PSD20型高频电发生器及SD－9U－1高频电圈套器，Olympus HX－110QR夹子装置及 XH－610－90或 HX－610－135夹子，Olympus HX－20U－1尼龙圈套扎器及MAJ－254尼 龙 圈，Olympus NM－200U－0423 内 镜 注 射 针。0.1%肾上腺素与0.9%氯化钠混合配成的1∶20 000肾上腺素氯化钠液。

1.3 方法 息肉大小、蒂粗细长短依据打开的圈套器的环径尺寸、注射针尖长度、活检钳开口宽度或金属夹开口宽度进行对比目测。内镜下依据息肉的大小、形态和蒂粗细长短等情况选择合适的治疗方法。对于长细蒂巨大息肉，多选择高频电凝切术（于蒂基底部距肠壁约5mm处圈套高频电凝切）；对于长粗蒂巨大息肉多选择黏膜下注射—高频电凝切术（在息肉蒂基底部注射1∶20 000肾上腺素氯化钠液2～4ml后，见蒂部变苍白时于蒂基底部距肠壁约5mm处圈套高频电凝切），或黏膜下注射—金属夹夹闭—高频电切除术（在息肉蒂基底部注射1∶20 000肾上腺素氯化钠液2～4ml后，见蒂部变苍白时于蒂基底部金属夹夹闭蒂部，再于息肉侧距金属夹约3～5mm处行圈套高频电凝切），或尼龙圈套扎—高频电切除术（在息肉蒂部近胃肠壁约3～4mm处用尼龙圈套扎后，于息肉侧距尼龙圈约3～4mm处圈套高频电切摘除）；对于短粗蒂巨大息肉多选择黏膜下注射—金属夹夹闭—高频电切除术，或选用黏膜下注射—高频电切—金属夹夹闭术（在黏膜下注射—高频电凝切术后，再用金属夹预防性夹闭创面）；对于亚蒂及无蒂巨大息肉多选用黏膜下注射—高频电切—金属夹夹闭术；对于息肉直径大于圈套器或尼龙圈无法套入的，先行分块电切除部分息肉后，再套入圈套器或尼龙圈至息肉的蒂部进行进一步操作。所切除的息肉用五爪钳或篮型取石器取出送病理检查。

2 结果

39例患者的39枚胃肠巨大息肉均在内镜下治疗成功。单纯高频电切除息肉8例（胃息肉1例，大肠息肉7例），并发出血2例，出血率为25%，其中术后即刻动脉喷射性出血1例，即刻出血率为12.5%，经金属夹闭止血成功；术后迟发性出血1例，迟发性出血率为12.5%，经止血剂应用止血成功，均无穿孔病例。黏膜下注射—高频电切除息肉9例（胃息肉3例，大肠息肉6例），均无并发症；黏膜下注射—金属夹夹闭—高频电切除息肉8例（胃息肉1例，大肠息肉7例），均无并发症；黏膜下注射—高频电切—金属夹夹闭术切除息肉7例（胃息肉4例，大肠息肉3例），均无并发症；尼龙圈套扎—高频电切除息肉7例（大肠息肉7例），术后迟发性出血1例，出血率为14.3%，经止血剂应用止血成功，均无穿孔病例。高频电切取得息肉标本全部病理检查，病理报告腺瘤息肉12例，管状腺瘤7例，绒毛管状腺瘤6例，绒毛状腺瘤7例，错构瘤性息肉4例，炎性增生性息肉3例。全部病变均为良性病变，伴有轻或中度不典型增生18例，所有摘除息肉的基底部病理检查均未发现不典型增生。所有病例术后3个月、6个月、1年、2年复查，均无复发。

3 讨论

消化道息肉的内镜治疗包括电凝、电切、尼龙圈套扎、微波、射频、激光、注射等多种方法，内镜下高频电凝切方法较为成熟，应用最普及，因能回收标本成为目前治疗胃肠道息肉的首选方法。随着微创技术的发展和内镜治疗附件不断改进，越来越多的人们选择内镜下切除大息肉。多数学者将＞2cm息肉称为巨大息肉[1］，粗蒂长蒂的巨大息肉由于供血的血管粗大且多位于蒂中央，如果选择切除的方法不当，可能会出现消化道出血和穿孔，给患者带来极大的痛苦。其预防的方法主要有适当延长电凝的时间、圈套器收紧的速度放慢、将息肉分次切除，但延长电凝时间的同时，会增加对邻近胃肠黏膜的损伤，甚至引起穿孔。有报道表明，高频电凝切除术对于宽基底或粗蒂息肉存在着相对较高的危险性，约有24%的患者会并发大出血[2］。笔者对8例胃肠道巨大息肉行单纯高频电切除，2例出现出血，出血率为25%，相近于国内文献报道的24.1%[3］。而笔者内镜下依据息肉的大小、形态及蒂粗细情况选择了内镜下黏膜下注射—高频电切除术、黏膜下注射—金属夹夹闭—高频电切除术或黏膜下注射—高频电切—金属夹夹闭术成功摘除胃肠道粗蒂、亚蒂及无蒂巨大息肉共24例，无1例出血及穿孔，说明内镜下黏膜下注射—高频电切除术、黏膜下注射—金属夹夹闭—高频电切除术及黏膜下注射—高频电切—金属夹夹闭术治疗胃肠道巨大息肉有效且更安全，能预防术中即刻及术后迟发性出血。而尼龙圈套扎—高频电切除长粗蒂巨大息肉7例，术后迟发性出血1例，出血率为14.3%，无1例穿孔，可见内镜下尼龙圈套扎—高频电切除术治疗胃肠道巨大息肉有效，能预防术中即刻出血和穿孔，但尚有少数病例可能出现迟发性出血，其原因可能是电切时距尼龙圈距离过短或尼龙圈结扎不够紧而致尼龙圈过早脱落所致。因此尼龙圈套扎—高频电切巨大息肉时尼龙圈要靠近息肉蒂基底部3～4mm，尼龙圈尽量与胃肠黏膜平行，以确保尼龙圈收缩后能有效阻断息肉血供，逐步平稳收紧尼龙圈直到息肉发绀即可，电切点以距尼龙圈3～4mm为佳，过近易灼伤尼龙圈且尼龙圈易滑脱，起不到预防出血的目的。

息肉大小虽不能衡量内镜下切除安全性，但息肉越大，息肉蒂就越粗、短或呈亚蒂及广基，要达到安全有效切除就越困难。息肉的形状和位置亦是影响息肉安全切除的重要因素。笔者对于这些单纯高频电切风险大的巨大息肉依据其息肉的大小及形态、蒂粗细及长短、部位等情况选择内镜下黏膜下注射—高频电切除术、黏膜下注射—金属夹夹闭—高频电切除术或黏膜下注射—高频电切—金属夹夹闭术摘除取得了安全有效的效果，值得推广。尼龙圈套扎—高频电切除术切除巨大息肉时只要掌握好手法同样亦可推广。但扁平广基巨大息肉，因易恶变，有条件者可行内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）切除，或选择外科手术治疗。

总之，依据息肉的大小及形态、蒂粗细及长短等情况选择含有黏膜下注射的高频电凝切联合术治疗胃肠道巨大息肉有效且更安全。

[1]Consolo P，Luigiano C，Strangio G，etal.Efficacy，risk factors and complications of endoscopic polypectomy：ten year experience at a single center〔J〕.World J Gastroenterol，2008，14（15）：2364－2369.

[2]Binmoeller KF，Bohnacker S，Seifert H，etal.Endoscopic snare excision of“giant”colorectal polyps〔J〕.Gastrointest Endosc，1996，43（3）：183－188.

[3]张志燕，潘琳娜.内镜下圈套切除巨大结肠直肠息肉的探讨〔J〕.中国内镜杂志，2000，6（4）：16－17.