汤小姣 河南省焦作市人民医院老年科 454000

大面积脑梗死主要是由于脑内主干动脉阻塞所引起的严重脑组织损伤，神经内科常见的危重急症。其起病多凶险、急骤，病灶大于一个脑叶，横断面最大直径＞5cm[1］，其死亡率和致残率均较高。大面积脑梗死的常见病因为颈内动脉剥离、动脉硬化性颈内动脉闭塞、心源性疾病[2］。目前对于治疗大面积脑梗死尚无特效药物。现回顾性分析我院神经内科在2012年1月—2013年1月收治的40例大面积脑梗死患者的临床资料，将其诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院神经内科在2012年1月—2013年1月收治的大面积脑梗死患者40例，均经CT或MRI检查明确诊断，符合1995年第四次脑血管病学术会议诊断标准[3］。其中男28例，女12例，年龄42～94岁，平均年龄63.9岁。40例患者中既往有高血压病史12例，高血压合并糖尿病史6例，高血压合并冠心病史6例，风湿性心脏病史5例，高脂血症6例，房颤5例。梗死病灶位于额颞顶叶17例，顶枕叶10例，额顶叶6例，颞顶叶4例，颞顶枕叶3例。合并中线移位24例，脑室受压11列，梗死后出血10例。

1.2 临床表现 40例患者均起病较急，其中活动状态下发病27例，安静状态下发病13例。32例发病后表现不同程度的意识障碍，8例意识较清晰。所有患者发病后均有不同程度的瘫痪，完全瘫痪者6例，不完全瘫痪者34例。发病后出现头痛、呕吐者12例，失语者26例，眼球同向凝视者31例，面瘫9例，抽搐发作7例。脑疝11例，合并消化道出血2例。

1.3 治疗方法 大面积脑梗死可引起严重的脑水肿和继发脑疝，首先的治疗原则就是积极进行脱水治疗和降颅内压，如内科药物保守治疗无效时，则需做去骨瓣减压术治疗，尽早促进病变脑组织的功能恢复，防止脑疝的形成，以免抢救无效。患者入院确诊后，首先快速及时地给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脱水降颅压，减轻脑水肿，同时进行清除自由基、控制血压、营养脑细胞、抗凝、改善微循环等治疗，并积极预防各种并发症。还用注意保护患者的重要脏器，对于合并有其他疾病的患者，应同时对症治疗。

2 结果

经过脱水降颅内压、清除氧自由基、改循环等治疗，40例大面积脑梗死患者存活29例，存活率72.5%，其中内科药物保守治疗26例，3例因药物保守治疗无效，及时转至神经外科做去骨瓣减压术治疗；死亡11例，死亡为27.5%。存活的29例均存在不同程度的残疾，生活部分自理或不能自理，致残率100%。说明大面积脑梗死病情危重，死亡率和致残率均较高。

3 讨论

目前普遍采用把一侧大脑半球中部3／5（大脑中动脉供血区）或前部4／5（大脑前动脉，大脑中动脉供血区）梗死称为大面积脑梗死，常波及2个以上脑叶[4］，其死亡率和致残率都较高。大面积脑梗死常为颈内动脉或大脑中动脉等主干动脉突然发生急性闭塞，侧支循环难以代偿而导致大面积脑组织坏死。如果脑中梗塞区短时间内不能及时疏通血流，脑组织将会出现不可逆死亡。脑缺血同时可导致脑水肿，脑水肿压迫正常脑组织，更减少脑灌流，加重脑缺血。同时大片脑水肿导致颅内压升高，又使静脉回流受阻及动脉灌流阻力增大，形成缺血、水肿、颅高压恶性循环，可引起中线结构移位甚至脑疝形成[1］。因此，大面积脑梗死抢救的关键是急性期进行脱水降颅压防止脑疝形成[5］。本文中有11例患者由于各种原因导致治疗不及时形成脑疝，最终抢救无效死亡。

大面积脑梗死常见的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病及心源性疾病等。本文中有高血压的患者24例。大多是由于长期高血压，脑中血管动脉粥样硬化斑块形成而造成血管狭窄或闭塞，导致大面积梗死的发生。其次为心源性栓塞，本文16例患者是因为心源性栓子脱落随血流入脑，阻塞脑中血管引起大面积梗死。高血脂和糖尿病均能促进动脉粥样硬化的形成，也是大面积脑梗死的常见危险因素。

大面积脑梗死易并发梗死后出血，本文中并发梗死脑出血10例。可能与高血压和抗凝、溶栓药物的应用有关。但是也有多数学者认为其出血发生机制与缺血区血管受损致通透性增加和再灌注损伤有关[1］。因此，不管并发梗死后出血原因如何，大面积脑梗死患者都应慎用或不用抗凝、溶栓药物。

综上所述，大面积脑梗死病情危重，而且没有特效药物，其死亡率和致残率均较高。及早确诊，及时治疗，在急性期积极采取综合治疗措施，可有效降低死亡率，改善存活患者预后的生活质量。

[1]黄如训.神经病学〔M〕.北京：高等教育出版社，2010：332－333.

[2]王忠诚，主编.神经外科手术学〔M〕.北京：科学出版社，2005：488－489.

[3]中华神经科学会.中华神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

[4]张飞翔，李志峰，周仁辉，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：44－45.

[5]白慧梅，张玉莲，何剑炜，等.综合治疗急性大面积脑梗死疗效观察〔J〕.中国针灸，2008，28（2）：98－100.