汪灵芝，黄焕森，朱卓丽

(广州医科大学 附属第二医院，广东 广州 510260)

随着社会经济和人民生活水平的提高，医疗卫生事业越来越受到人们的关注。同时也促使医学教育的飞速发展，以其适应人们对自身身心健康的关注和对医疗卫生人才培养的要求。但医学知识和技术的日益增多给医学教育带来了严峻的考验。理论知识和临床操作技能的矛盾也日渐尖锐，临床医生中也不乏出现知识渊博而动手能力相对较差的个案。麻醉学是一门技术要求高，操作风险大的学科，在知识的准备和运用上与其他学科的知识联系较密切，因此对麻醉本科生进行临床技能训练和动手能力的培养更具有挑战性，因此，改进教学方法提高麻醉学临床技能课的教学质量势在必行。

1 模拟教学在麻醉学临床技能训练中的应用

随着医学本科生的扩招，各大医学院校附属医院的数量和设备资源显得相对有限，而麻醉学专业学生跟其他专业学生共用教学医院资源。而另一方面临床上患者的法律意识和自我维权意识不断增强，部分患者出现对示教和模拟训练的抵触情绪，带教教师也出于自我保护的意识，减少医学生临床的模拟训练机会或者避免与患者接触的操作训练，这给医学生临床技能的学习带来了极大的困难[1]。因此，作者所在院校麻醉学系运用高级综合模拟人系统和其他先进的模拟器械对学生进行临床技能训练,实践中取得较满意的教学效果。①模拟教学的可行性：广州医科大学于2004年建成临床技能实验中心,其中麻醉与复苏室配置了麻醉呼吸机(带气源)、气管内插管训练模型(含成人、小儿、婴幼儿等型号)、硬膜外和腰麻穿刺训练模型、气管内插管设备(普通喉镜，困难喉镜，可视喉镜，纤维支气管镜等)，高级综合模拟人系统(含计算机、壁挂大屏幕显示器、模拟人)、中心静脉穿刺训练模型(可进行颈内静脉、锁骨下静脉置管)、桡动脉和股动脉穿插训练模型、外周静脉穿刺模型。这些模拟设备基本能满足麻醉本科学生的学习需要，为学生体验在逼真的临床模拟环境下进行操作训练提供了有利的条件，同时也为研究生、进修生及附属医院的低年资住院医生的操作训练提供了场所。②模拟教学在临床技能训练中的应用：利用模拟设备让学生反复练习常规椎管内穿刺，动静脉穿刺和气管插管等技术，以达到熟练掌握常规麻醉技术的目的；另外学生们在临床见习和实习中可能很难碰到一些突发事件，如麻醉并发症的出现，以及困难气道，通过临床技能训练课堂中模拟人的训练，设定一些紧急临床事件[2],模拟病人出现的一系列症状与生命指标的变化,由学生模拟临床场景迅速分析病情,做出应急处理，并观察病程的转归。通过这些训练,强化学生对麻醉异常情况的识别并掌握基本的处理原则，为以后的临床工作做好充分的心理和知识的准备。

2 临床技能训练和理论教学结合

医学教育的目标是培养高素质的医学人才，而临床技能实践教学是临床医生培养过程中最重要的教学环节。因此，临床实践技能课的教学应当摆到与理论教学同等重要的地位，使理论教学与实践教学统筹协调。传统临床技能教学体系在实践内容之间及实践课程之间缺乏内在联系，依附于理论课程，仅限于简单验证，体现不出实践性教学自身的连贯性和系统性。尽管其在时效快、通用性强、传递信息量大等方面具有绝对的优势，传统的教授法也不太适宜应用于临床技能的课堂教学，因此，我们针对临床技能训练的教学要求提出以下几点：①临床技能课程的设计将以理论和实践相结合的方式进行，注重从实验教学的整体出发，综合考虑，层层深入，根据学生的认知能力循序渐进，通过实践课的教学加深学生对理论知识的理解，并努力为临床的实践应用提供模拟的场景。譬如在麻醉学临床实际课程中，学生对椎管内置管的操作步骤的实践训练可能比较陌生，而通过模拟人的训练就能够让学生切实地感受椎管内麻醉的解剖层次。②对于理论教学中较难理解的内容，可以在理论课程后设计几个问题引导学生进行思考，在实验课程开始之前的一段时间让学生提前通过多种渠道探寻问题的真相，在实验课堂上采取文献汇报的方式或者采用理论推导的方式演示自己的想法。这种教学策略往往能让学生很快进入自己的学习角色，使学生不仅对理论知识的掌握而且对临床技能的探索也将会更加深入与广泛。同样是椎管内麻醉的内容，对于不同椎管内麻醉药物的药理学特性的掌握相对较难，因此，可以在理论教学后让学生搜集资料寻找临床上作用最快的局麻药，再深一步了解其药理学作用机制，在临床技能训练中设计课题研究局麻药的心血管毒性反应。③充分利用临床技能训练中的仪器设备让学生动手操作，训练学生的动手能力。培养学生的科研热情，如在实验课程中进行动物实验时，教师可以利用动物讲解麻醉生理和麻醉解剖的相关理论，在此基础上指导学生完成气管内插管以及动静脉穿刺等临床重要操作。④实验教学中教师还要适时地进行归纳总结，一方面引导学生从理论知识向临床技能的转化，另一方面完成从临床技能的获得转向对理论知识的升华，让学生在学习的过程中达到实践跟理论的相互促进。

3 临床技能训练与科研相互促进

本科生参与科研是整合科研与教学的有效途径，正如美国本科生科研理事会(CUR)与全国本科生科研大会(NCUR)的联合声明所指出的，本科生参与科研是21 世纪的一种教学手段，是一个综合的课程改革，这种改革促进了科研与教学的有机结合，使两者互动形成了一个并发的、重叠的、共享的过程。将科研思维的培养贯穿于临床实践课程中是适应现代医学科技的飞速发展，培养具有创新能力和科研能力人才的要求。如何将科研与临床技能教学相互结合是我们一直在探索的课题，以下是作者的一些切身体会:①临床技能课中的实验教学内容本身可以作为科研课题的形式进行引导。将学生分组，让其在课堂之前就相关主题查阅文献资料，建立研究假设，课堂上提前展示自己的理论假设和立题依据，设计实验。课堂上教师根据实际情况为学生的探索性实验提供条件，并进行组间比较，让学生在实践中不断修正自己的设想。一方面可以加深学生对理论知识的理解，为建立正确的理论体系构筑坚实的基础；另一方面可以让学生通过自己设计课题来培养其独立思考解决问题的能力。②在理论和实践相结合的教学模式下，引导学生对课堂教学内容再进行深入的探索。人们对未知的探索欲望与生俱来，但如何在现有理论基础上培养学生的怀疑精神和批判精神具有重要的意义。教师应当从自身出发在教学中树立怀疑精神，同时在实验教学中鼓励学生进行多方位的设想，并在课后支持其完成探索性实验。③我院麻醉科具有硕士博士学历的中青年人才占到60%，他们绝大多数都参与临床技能的带教工作，在教学工作中，他们利用课堂时间启发学生的科研思维，适时将自己的硕士博士课题在课堂的PPT中展示，激发了学生浓厚的学习兴趣和科研热情。我校麻醉学专业有专业的实验室，可以完成大体动物实验和分子生物学相关实验，部分教师利用麻醉学实验室的设备进行科研教学，引导并与学生共同进行课外科研活动。广州医科大学的麻醉学系在医学院的新办专业中,麻醉学专业学生的课外科技活动立项处于前列。2005-2012学年,获课外科技活动立项约20多篇，发表论文4篇，这些成果是我们将科研运用于教学的成功见证[2]。

4 PBL教学模式在临床技能课程中的应用

以问题为基础的教学法(Problem-based Learning，PBL)最早于1969年由加拿大McMaster大学的Barrows首创，目前已成为国际上流行的一种教学模式。PBL课程的设计是通过首先提出问题，遵循“先问题，后内容”的原则，利用以学生为中心教师辅导制的学习方法达到解决问题的目的[3]。在麻醉学的临床技能课程中，教师于技能课开始前一两周设计问题，引导学生利用多媒体网络等学习资源构架自己的理论学习框架，例如：给出一个临床的模拟病历，针对一个患有肺气肿的老年患者行腹腔镜胆囊切除术的麻醉，设计如下问题：①术前访视需重点询问的病史；②麻醉方式如何选择；③麻醉诱导和维持需注意的问题；④腹腔镜手术的麻醉生理学特点；⑤肺气肿老年患者麻醉及麻醉恢复期的注意事项。通过设置这些问题，引导和鼓励学生进行跨学科的横向联系或者麻醉相关纵向知识的联系。在课堂上再对理论知识稍加回顾，以小组的学习方式进行讨论和相关技能的操作。其中可采取研讨会、自由讨论、角色扮演等具体方法。在实际操作过程中模拟教师所指定的模拟病历在模拟人身上进行麻醉操作，进行气管插管全麻的训练。训练结束后再引导学生进行小组总结和讨论，并各指定代表进行发言，教师再进行总结，指出不足之处的同时给予充分的表扬和鼓励，让学生加深对理论知识和实践技能的掌握。除了在模拟人身上的技能训练，麻醉临床技能课的实验对象也包括哺乳类动物或者离体的器官，实验时需要对实验动物进行麻醉，解剖，取标本，检测标本等操作，这些实践操作学生都可以通过相互分工协作共同解决。通过这样的小组学习活动，成员之间可以互相学习取长补短，各种临床操作技能将得到锻炼和提高，成员之间的协作和沟通也为今后的临床工作及与患者更好地沟通交流打下良好的基础。但在PBL临床技能教学中教师应当了解学生的性格特点各不相同，对PBL的适应程度也不一样，这就需要教师因材施教，根据教学内容和小组学生的特点合理选择PBL教学方法，在组内分工的问题上充分考虑学生的自身特点，充分发挥学生的特长，培养他们的学习兴趣。总之，PBL教学法在临床技能课中的应用将为培养学生独立自主发现，分析，解决问题具有重要的作用。在麻醉学临床技能训练中对PBL教学模式的探索也将成为我们一直研究的课题。

参考文献：

[1]于泳浩, 张素品,纪言文,等. 模拟教学是医学教育的必然趋势[J].中国高等医学教育，2009(2)：37-39.

[2]黄焕森,郑志远,朱卓丽.科研促进教学在麻醉学专业教学中的探索与实践[J].中国高等医学教育,2008(5):96-101.

[3]张 颖,李 萍,张雪梅.论医学教育中的7种教学方法[J].卫生职业教育,2012(30):48-50.