胡胜利，王 龙，李学刚，冯 华

(第三军医大学 西南医院神经外科/全军神经外科研究所/全军神经创伤防治重点实验室，重庆 400038)

监护病房(Intensive Care Unit, ICU)是指把危重病人集中起来，集中医、护技术力量，在人力、物力和技术上给予最佳保障，利用先进的医疗技术与仪器设备监测、观察、分析患者病情，从而做出最有效的处理，给予最完善的护理，以期得到良好救治效果的一种医疗组织管理形式。随着专科技术的不断发展，越来越多的专科ICU应运而生，承担各专科危重病人的监护与抢救工作。神经外科重症监护病房 (Neurosurgical Intensive Care Unit, NICU) 主要收治颅脑外伤、脑血管病、颅脑手术、颅内感染、癫痫持续状态、恶性颅高压等神经外科危重急症患者，病人往往发病突然、病情变化快、病情危重、死残率高、治疗难度大、技术要求高、住院时间长、治疗费用大、家属期望值高。这就使得神经外科ICU医师工作杂、任务重、要求高、压力大，而青年住院医师在ICU病房中发挥着举足轻重的作用。因此，如何加强青年住院医师的教学和培养，使他们快速成长，更早更好的胜任神经外科ICU的工作，是一个值得探讨的问题。本文主要从医德医风、专业素质、沟通能力等方面浅谈神经外科ICU青年住院医师的教学与培养。

1 医德医风培养

俗话说“做人德为上，做事德为先”。作为一个医者，更要以一颗仁爱厚德之心，关爱生命，心系患者。“医无德者，不堪为医”，医者德为先。千百年来无论是希波拉底宣言还是孙思邈《大医精诚》都强调了医德医风对医疗工作者的重要性。在目前的医疗环境不断恶化、医患关系日趋紧张、医疗市场鱼龙混杂、医师素质参差不齐的情况下，更要重视青年住院医师医德医风的培养[1-2]，要让他们知道医务工作者不光要有精湛的医术，更要有高尚的医德医风。特别是对于神经外科ICU医师，病人的操作、治疗相对的是在没有家属在场、病人昏迷的情况下进行的，医师的医德医风和职业操守就显得尤为重要。

1.1 积极参加教育实践活动

虽然ICU医师工作任务重，但还是应该尽可能通过院职工大会、院周会、住院总会议、科室、班组等各级会议进行医德医风的学习教育活动，从而加强为人民服务的宗旨意识，救死扶伤的人道主义观念，以病人为中心的思想教育，使青年住院医师恪守服务宗旨、增强服务意识、提高服务质量，做到“以病人为中心，想病人之所想，急病人之所急，做病人之所需”。

1.2 主动学习国家规章制度

利用晚上、周末、节假日时间定期组织学习国家医疗卫生行业相关的法律、法规和规章制度，遵守医疗卫生行业的“八不准”，以此为准绳，时时“以病人为中心”，坚持抵制不正之风。要求青年住院医师做到不收受红包、拿回扣；乱收费、滥检查、搞开单提成；过分使用价格昂贵的药品、耗材。神经外科ICU患者往往病情较重，家属期望值高，又不能守在病人身边，更加倾向于向医师送红包、送礼品，以期获得管床医师的关照，这就要求青年住院医师熟悉国家的规章制度，杜绝不正之风，拒腐蚀，防蜕变。

1.3 老师言传身教严格要求

长期以来，在科室老一辈专家教授的言传身教和严格要求下，全科同志多年来养成了良好的工作作风和医德医风，坚持以“最好的技术、最好的设备、最好的服务、最低的价格”来赢得病员，千方百计为病人节省医疗费用、取得最佳治疗效果，从未发生过收受红包或吃请等不良现象。同样，科室更是从严要求ICU青年住院医师，利用科室优良的传统和作风来进行教育，严格管理和监督，言传身教，在潜移默化中培养青年住院医师正确的人生观、道德观、价值观，使他们对病人言语轻柔，服务热情，认真负责，真正做到“以病人为中心”，不受社会上不良风气的影响。

2 专业素质培养

2.1 扎实掌握全科基础知识

病人是一个整体，疾病也是一个整体，其他专科系统的疾病可能影响到神经系统，同样神经外科疾病反过来也会累及到其他系统，医师不能头痛医头，脚痛医脚，在判断病情和治疗过程中应该具有整体观，抓住主要矛盾的同时不忽略次要矛盾。特别是神经外科ICU的病人，比如脑出血患者，往往年龄较大，常常合并有高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等，这就要求医师具有相关专科知识，知道一些常见异常症状和体征的处理。比如神经外科ICU常见到的患者心率快问题，住院医师应该懂得横向思维，联系学到的相关学科知识，判断是什么原因导致患者心率快，是呼吸道不通畅缺氧引起？是血容量不足引起？是感染体温升高发热引起？是心律失常(窦速、室上速、房颤)引起？是高代谢状态、甲亢引起？还是电解质紊乱低钾引起？这里面涉及到呼吸科、心内科、内分泌科、外科、感染科等相关专科的知识，因此要求医师具有扎实的基础知识，根据这些知识和经验，逐一排除心率快的因素，准确找到病因，从而对症处理。再比如ICU经常遇到的缺氧、水电解质紊乱、酸碱失衡问题，都需要青年住院医师具有扎实的全科基础理论知识。现在由于学科越分越细，医师越来越专，导致临床医生常常忽视全科基础理论和知识的学习。因此神经外科ICU住院医师应当做到：①青年住院医师先要到相关科室(呼吸科、心内科、内分泌科、消化科、神经内科等)轮转一年左右，熟悉专科常见病的诊断和治疗方法，然后在神经外科普通病房工作两年以上，才能进入神经外科ICU工作，以避免专科ICU医师对本专科业务欠熟悉，而对跨专科问题的处理以及综合生命支持能力不强的缺陷；②经常参加医院、科室组织的相关专科知识的业务学习、知识讲座，医学是一个不断进步的学科，只有不断进行学习，才能紧跟医学发展的步伐，不落后于时代。同时，只有不断的参加学习，才能加深、巩固我们所学的知识，熟记于心，应用起来才能得心应手；③定期组织相关专科知识的小测验和考试，考试不是目的，目的是促进学习，检验学习成果，巩固所学的知识，以便于今后更好的为病人服务。

2.2 熟悉掌握专科专业理论

熟悉掌握专科专业理论知识是青年住院医师在神经外科ICU工作的基础，在经过相关科室轮转一年、神经外科普通病房工作两年进入ICU工作以后，依然需要不断进行专业理论的学习，才能保证我们干好临床工作。病人把金钱和生命交给我们，我们只有努力学好专业知识，才能更好的为病人工作，对得起病人和家属的信任。具体来说，专业理论的深化学习主要可以通过四个渠道进行：①教学查房，教学查房是临床上一种非常重要的学习专业知识、提高医疗质量的制度。近年来，一种“以问题为基础(Problem-based Learning, PBL)”的教学方法在临床上得到应用，收到很好的效果。查房之前带教老师和住院医师都进行积极的准备，住院医师查房前必须熟悉病例，包括病例特点、辅助检查结果、诊断和鉴别诊断以及治疗过程，还可以围绕专题事先进行文献检索，记下问题，做好笔记，以供查房时讨论。而老师更应该就查房内容重点备课，既要有广度，还要有深度，复习好文献，精心准备，设计好查房思路，准备好查房问题。具体查房时，老师进行启发式查房，结合病例提出问题，让住院医师就具体病例充分发表自己的见解，根据现有的线索，提出诊断，目前主要存在的问题，下步如何检查，怎样治疗，可能会出现的并发症和后遗症，如何预防和避免，从而充分调动医师学习的主观能动性，让住院医师在讨论中找出自己的疏漏、失误和差距，独立思考[3]。最后主治医师作归纳、总结，并介绍有关该病的国内外最新研究进展[4]。结束查房时，还可以适当提出一些相关的问题，让住院医师带着问题进行复习，从而获得更好的效果。②病例讨论，病例讨论是一种生动有趣的临床教学形式，是锻炼医生临床思维的重要教学活动之一。通过定期组织疑难病例讨论，可以提高青年住院医师分析问题、解决问题的能力，使医师深刻领会和掌握相关疾病知识。③专题讲座，老师结合自己的临床经验精心制作多媒体课件，生动表现各种病例特点或学科的新观点和进展，如抗生素的合理应用，营养支持的合理化，心脑肺复苏，可以有效激发医师的学习兴趣和热情，而且能开拓住院医师的临床思路，对住院医师来讲可以起到事半功倍的效果。④自己充电，有了老师的督导和教学，还必须发挥自己学习的主观能动性，利用当前网络时代的优越性，结合临床上遇到的问题，自己查阅文献，充电、充实和提高。

2.3 熟练掌握各种操作技术

神经外科ICU病人，常常病情危重，病情变化快，经常遇到突发心跳、呼吸停止等情况，这就需要ICU住院医师熟练掌握各种急救技术和神经外科常用操作技术，如心肺脑复苏术、电复律和电除颤术、深静脉导管置管术、气管插管、气管切开术、机械通气技术、腰池引流术、腰椎穿刺术等。这些操作技术的锻炼没有捷径可以走，只有在不影响病人抢救治疗的情况下充分利用有限的操作机会扎扎实实的不断练习，技能才能得到提高。近几年，第三军医大学西南医院投巨资兴建了临床操作模拟中心，中心内的综合模拟人为临床各种技能操作的训练提供了非常好的平台，成为实习生、研究生、进修生、临床医师训练甚至社会人员急救知识培训的重要基地。但是，模拟人毕竟是模拟，同样一个操作，在模拟人身上是千篇一律，在临床病人身上则变化多样，因此更要珍惜每个能够在病人身上实践的机会，不断总结经验，结合理论知识，巩固提高。另外，虽然ICU病人家属不在身边，我们也不能过分的、无原则的在病人身上随意练习操作技能。

2.4 熟练应用各种医疗设备

神经外科ICU集中了各种先进的监测仪器设备，主要有心电监测、血压监测、氧饱和度监测、中央供氧、呼吸机、呼吸功能监测、除颤仪、输液泵、脑电图脑干诱发电位仪等设备，更好的监护室甚至有血液动力学监测、临时心脏起搏、纤维支气管镜、床旁X光机、B超 、血透、移动式CT 等。熟练掌握应用这些医疗设备是每个住院医师的基本功，它们关系到病人的抢救成功率、治疗效果及预后。因此青年住院医师应该努力从平时的专题讲座、操作实践中熟悉这些设备，熟练操作这些设备，使它们能更好的用于治病救人。

3 沟通能力培养

3.1 与患方的沟通

神经外科ICU患者常意识不清或处于休克状态，患者的死亡率和残疾率较高，检查和治疗费用巨大，而家属往往隔离在病房外，对ICU内的情况一无所知，花费巨大，对预后的期望值更大。因此，神经外科ICU病房的医疗纠纷也往往高于普通病房，而医疗纠纷的发生常常牵涉医生的大量时间和精力，把医生弄得疲惫不堪，结果势必影响到病人的治疗。研究表明，神经外科ICU患者家属心理需求排在前三位的分别是及时了解患者病情、知道患者预后、感到医院工作者对患者的关注，而把家属舒适度放在最后一位[5]。可见，与患者家属的沟通非常重要，有效的沟通可以降低医疗纠纷的发生率，可以帮助我们节省大量精力，从而将更多的时间投入到病人的抢救治疗中，挽救更多病人的生命。而青年住院医师往往是与家属沟通的主体，这就要求做到：①病人住院时、病情变化时、病情加重时、病人需要手术时、病人需要特殊检查与治疗时、病人欠费时、病人出院时要及时与患方有效的沟通，让他们明白病情的危重性、变化性、突然性、检查治疗手术的必要性和风险，让他们明白病情，自己做出治疗的选择，愿意承担风险，这样患者出现病情加重甚至死亡时也能够坦然面对，不无理取闹；②要注意沟通的技巧，要让患方知道医学的局限性，不是什么疾病投入时间和金钱就能取得最好的效果，特别是脑外科重症病人，要让家属知道，脑外科病人病情千变万化，变化突然，继发出血、脑水肿加重、癫痫都可能导致病人突然死亡，大多数病人都要面临能不能活命的问题，活下来后能不能清醒的问题、醒来后会不会残疾的问题、会不会留下后遗症(瘫痪、失语、生活不能自理)和复发的问题，让家属有充分的思想准备；③要让患方知道，医生和患方的目的都是希望病人治愈出院，都希望病人向好的方向康复，病人恢复不好，医生的心情往往非常沉重，工作量也会加倍，医生都希望自己的辛苦付出能够换来患者的康复，患者治愈也能减轻医生的工作负担，甚至心理负担，让医生有成就感，心理愉悦，让患方和医师站在同一条战线上，共同努力，救治患者。

3.2 与同事的沟通

当下的医疗环境不断恶化，媒体不断渲染医疗界的少数不良现象，社会上的各种不良风气也在逐渐影响医学界，导致医院职工同事间的关系也不如以往单纯和纯洁。神经外科ICU的青年住院医师也要妥善处理同事间的人际关系，包括与上级医师的关系，与护士的关系等。对上级医师无非是虚心请教学习、虚心接受意见、虚心改正错误等。而与护士的关系大部分医师可能总有一种心理上的优越感，对护士指示较多。实际上现在ICU的护士大部分很年轻，多数属于80后、90后，个性独特，叛逆性强，对医生的医嘱执行也不像以前那样雷厉风行，而神经外科ICU病人病情变化快，临时医嘱多，随时需要护士的配合。因此，处理好与护士的关系也显得尤为重要。研究表明，神经外科ICU护士由于多方面的原因，如工作量大、工作紧张、家属要求严、待遇相对较低等，往往精神心理压力很大[6]。因此处理好与护士关系主要注意几点：①放弃心理上的优越感，与护士公平友善和谐相处，平时可以加强沟通，了解彼此的关切，兴趣爱好，寻找共同话题；②不定期组织医师、护士间的集体活动，联络感情，增强彼此的信任感；③适当的给护士们买点零食、付点餐费等，从而愉悦她们的心情，有利于工作的顺利进行。

2012年，北京重症医学会年会以“青年医师：ICU的希望”为主题，说明了青年医师的重要作用[7]。因此，通过从医德医风、专业素质、沟通能力等方面加强对神经外科ICU青年住院医师的教学和培养，对建立标准化、规范化和制度化的神经外科ICU至关重要，关系到中国神经外科重症疾病的救治水平，关系到中国神经外科学的发展。

参考文献：

[1]奏新裕. 提高胃肠外科医师的综合素质应对当前复杂的医疗环境[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(1):8-9.

[2]辜玉刚. 改善医患关系 构建和谐医疗环境[J]. 中国医院, 2012, 16(2):57-59.

[3]马宇洁, 宁 波, 李一粟, 等. ICU主治医师“以问题为基础”的临床教学查房模式探讨[J]. 医学教育探索, 2010, 9(7):932-934.

[4]徐 晤, 夏 勇, 王志荣, 等. 病例讨论在临床教学中的作用[J]. 医学教育探索, 2006, 5(2)：136-137.

[5]潘 华. 探讨神经外科ICU患者家属的心理特征及护理[J]. 心理医生杂志, 2012(8):22-24.

[6]孙诗白. 神经外科ICU护士的心理压力及缓解对策[J]. 心理医生杂志, 2012(12):138-139.

[7]柳海霞. 青年医师: ICU的希望[J].中华医学信息导报, 2012, 27(9):7.