常 婷，林 宏，刘 煜，李柱一

（第四军医大学 第二附属医院神经内科，陕西 西安 710038）

临床教学是医学教育的必不可缺的重要阶段，是将理论与实践相结合的重要阶段，是医学生顺利进入临床工作职业生涯的必经之路［1］。神经病学是临床医学的重要分支，是专门研究人类神经系统疾病诊断和治疗的一门临床学科，其专业性强，抽象、不易理解，涉及内容广泛，临床病例复杂多变，同时其定位、定性的诊断方法又有一定特殊性，学生们常感难懂、难记、难掌握，从而对学习产生畏惧心理，这就不同程度地降低了学习的积极性。因此，如何充分调动学生学习的主观能动性，培养良好的临床思维对于神经病学的临床教学工作至关重要。

1 用图像代替文字

提到一些神经科的老教授，人们总会说基本功很扎实，所谓基本功就是神经解剖学知识，即神经内科医生定位诊断的基础，如果不懂神经解剖，一定不会学好神经病学。如果不结合解剖图谱，仅仅是死记硬背，很难理解、记忆纷繁复杂的神经通路。要学好神经解剖学，就是四个字“看图识字”。记得在听一位早教专家讲课的时候，他展示了30多个词语，让大家在1分钟内按照顺序把神这些词语记下来，结果最厉害的家长也只是记住了10多个词语。接着这位专家展示了一幅图，将这30多个词语用图画讲述了一个故事，结果大家在回忆故事的时候按顺序记住了所有的词语。这个故事告诉人们一个道理，那就是对于图画的理解和记忆远远要比文字和符号更快、更深刻。例如，在学习大脑的解剖时，可以模仿解剖图谱，自己用不同颜色的笔画出来，用五种颜色画出不同的脑叶，标出每个脑叶的名称，再用红笔画出大脑中动脉、大脑前动脉的走形。这样就能从整体对大脑的结构、血管走形有一个较为深刻的印象。

2 充分应用多媒体教学

仅仅靠画图，很难使学生建立一个三维立体的概念。多媒体教学软件在这点上则能充分显示出它的优势，其最大的特点就是可以把文字、图形、视频和声音等多种信息集成，以直观的形式显示出来［2］。多媒体技术的应用，尤其是三维动画显示，能将复杂的神经解剖结构以直观的方式展现在学生面前，有助于定位诊断的学习。如将小脑后下动脉的走形以及供应的传导束和核团直观的显示出来，这样学生就不难理解延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）的临床表现了。多媒体教学使传统的灌输式授课变为双向学习，不仅可以活跃课堂气氛，而且还能充分调动学生学习的热情和积极性。

3 注重临床病历资料收集

如何将所学的神经解剖学以及神经病学知识用于临床疾病的诊断，既是临床思维的建立和训练，也是理论结合实际的过程。对于一些典型病例的观摩和讲解就显得尤为重要。学生可以通过一个个鲜活、生动的病历唤醒自己记忆中相关的神经解剖学知识，并对相关疾病有大体的感性认识，有利于加强对该病的理解和记忆。因此，在日常的医疗过程中，要有意识地收集一些临床病历资料，包括病人信息、联系方式、MRI和CT图像、脑电图及肌电图，最好建立病例库。有些罕见的病历可能很多年才能见到一例，所以病案库可以帮助学生见到更多的病种，并且也可以和其他院校实现资源共享、取长补短［3］。

4 以病例讨论形式促进临床思维能力培养

病例讨论作为主要的教学方法或手段之一，对于培养学生逻辑思维，提高独立分析、解决问题的能力具有重要作用。通过选择具有特殊性及启发性的住院病例，组织病例讨论，先是主管医师汇报病史，后是主治医师、副主任医师及主任医师依次发言［4］。在每次分析病例中都要求遵循先定位、再定性的诊断原则。定位强调条理性，如运动系统的定位应从上到下：大脑皮层－内囊（三偏征）－脑干（交叉瘫）－脊髓（横贯、半切损害）－周围神经－神经肌肉接头－肌肉等；定性包含血管、感染、变性、遗传、自身免疫等八大类疾病。对讨论的病例进行诊断，并提出相应的诊断依据以及需要完善的检查及治疗。讨论的过程其实就是扩充知识，将理论用于实践的过程。作者所在科从科室成立至今，一直延续和坚持每周四进行病例讨论，一批批的进修生和实习生都从中受益匪浅。

5 加强文献阅读，紧跟专业上的国际前沿

在强调基本功的重要性同时，更应该注重文献阅读。以前的神经科医生可以凭借叩诊锤、音叉走遍天下，而当今神经科学的发展，要求神经科医生在传统临床技能的基础上，既能深刻理解神经影像，又要准确诠释实验室结果，还要懂分子生物学及遗传学知识，了解本学科国内外最新研究进展，这样才能较全面把握疾病的诊疗。文献阅读是读一些英文杂志的综述，如New England of Medicine，JAMA，Lancet，Lancent Neurology，不难发现：纵观神经科教科书中疾病诊断和治疗学的划时代革新，几乎都来自这些杂志，这些杂志的文章许多都可以直接当作结论来应用，如一些随机、大样本、双盲、对照实验的结果。当然，还要积累自己的经验，毕竟中国人群乃至亚洲人群和欧美人群在身体和生理机能方面还是有很大不同，如首都医科大学附属天坛医院王拥军教授等人近日发表于《新英格兰医学杂志》的CHANCE研究，为我国脑血管病的防治工作取得了突破性进展［5］。

总之，临床教学是确保培养优秀的实用型医学人才的关键环节。作为临床带教教师，更应该高度重视这一阶段的教学工作，不断地探索和改进教学方法，提高教学质量，力争将复杂、抽象的神经病学变得浅显易懂，努力为我们国家培养出更多出色的临床医生。

［1］吴绍华，刘远厚.临床教学工作改革的实践和问题的思考［J］.中国高等医学教育，2004（5）：49－50.

［2］周竹娟，郑 健，赵士福.多媒体技术在神经病学临床教学中的应用［J］.激光杂志，2005，26（3）：82.

［3］付 锦，杨 丹，俞春江，等.病案库在神经病学临床教学中的应用［J］.卫生职业教育，2011，29（5）：32.

［4］方 兴.神经病学临床教学探讨［J］.广西中医学院学报，2011，14（2）：111－112.

［5］Wang，Y.，et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack ［J］.N Engl J Med，2013，369（1）：11－9.