徐 娟 综述 吴 俣 审校

（四川大学华西医院血液科，四川 成都 610041）

移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）是实体器官移植（SOT）或异基因造血干细胞移植（HSCT）后持续免疫抑制导致的淋巴细胞或浆细胞异常增生性疾病。异基因HSCT后的PTLD几乎均为供者来源，因其成功植入后重建的免疫系统来自供者。相较而言，SOT后的PTLD常为受者来源，但移植后早期仅移植物发生的PTLD可能为供者来源［1］，发生率更高。PTLD是一组异质性疾病，包括多种组织病理学类型。从早期的多克隆良性病变进展至侵袭性淋巴瘤，各种疾病形式具有不同的生物学和临床特征。SOT后的PTLD通常与EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）感染相关，在移植后1年内发病率最高，一般进展迅速，如未能及时识别、处理，往往成为致死性并发症。

1 EBV感染后的致病机制

EBV属疱疹病毒γ亚科，具有嗜B细胞性。人群普遍易感，约90%～95% 的成人血清中可检测到EBV抗体，感染后终生携带［2］。EBV主要侵袭人B淋巴细胞与口咽部上皮细胞，有溶解性感染和潜伏感染两种感染方式［3］。前者主要见于传染性单核细胞增多症（IM），病毒DNA以线型分子形式插入宿主细胞染色体中进行复制，合成早期抗原（EA）和 衣壳抗原（VCA）等早期基因产物，装配并释放成熟的病毒颗粒，同时伴随宿主细胞裂解死亡［3］。潜伏感染有三型，主要与各种EBV相关的恶性肿瘤有关。潜伏期绝大多数病毒存在于记忆B细胞中，以环状分子形式游离于细胞染色体之外，并不复制，细胞合成EBV核抗原（EBNA）和潜伏膜蛋白（LMP），能诱导B淋巴细胞增殖、转化及永生化，强烈免疫抑制时可发生EBV的再激活［3］。EBV相关的PTLD一般为III型潜伏感染，即所有的潜伏基因产物均有表达，但少数亚型的潜伏基因表达产物受限，如Burkitt PTLD、霍奇金淋巴瘤型PTLD［3，4］。

EBV感染主要受控于EBV特异性细胞毒T淋巴细胞（EBV－CTLs），通过溶解EBV感染的B细胞而限制感染。在IM中，体内高达50%的记忆B细胞可能感染EBV；而当急性感染痊愈后，仅百万分之一的B细胞携带EBV基因组［5］。移植后应用免疫抑制剂或T细胞抗体如OKT3、抗胸腺球蛋白等抑制T细胞反应，使得病毒驱使的B细胞增殖与机体免疫系统间的平衡被破坏，EBV－CTLs产生减少，EBV感染的B细胞数量显著上升，异常B细胞可能由此获得生存优势并出现克隆性增生。在PTLD的发病机制中，EBV起关键作用，但还涉及其它因素，如移植物的慢性抗原刺激、活化CD4阳性T细胞产生的白介素（IL）－4，6，10等细胞因子及其它遗传学或表观遗传学事件。

2 流行病学

SOT后EBV相关PTLD在移植后1年内的发病率最高，即免疫抑制最强烈的阶段。1年后发病率明显降低，但长期相对保持稳定，可在移植后10年以上发病。如浆母细胞性PTLD均为晚期发病，从移植到诊断PTLD的中位时间为12.8年［6］。近年来早期PTLD（移植后1年内）的发生率有所下降，可能与免疫抑制方案强度减弱有关。SOT后EBV相关PTLD的总体发生率为1～20%，各移植中心报道不一可能与移植类型、移植前EBV血清学状态及受者年龄不同有关［7］。小肠、肺及心肺联合移植患者PTLD的发生率最高，肝脏、心脏、胰腺移植者居中，肾移植者最低，但实际上主要反映的是免疫抑制强度对PTLD发生率的影响，因小肠、肺中含有丰富的淋巴组织，通常需要更强烈的免疫抑制治疗防止排斥反应［7］。另一方面，移植时受者EBV血清学阴性是发生EBV相关PTLD的重要危险因素［7］。由于儿童的EBV血清学阴性比例较高，故SOT后的PTLD多见于儿童，且多数病例与移植后原发EBV感染相关，病毒主要来自EBV血清学阳性的供者器官，另外也可经输注未去白的血液制品或经口传播。成人EBV相关性PTLD则多由潜伏的EB病毒再激活所致。北美儿童心脏移植研究组统计了3170例不满18岁的心脏移植患者，其中147例（4.64%）诊断PTLD［8］。这群患者中，移植年龄对PTLD的影响主要体现在移植后早期（1年内），年幼儿童（＜10岁）的发病风险最高，婴儿（＜1岁）及少年（＜18岁）的发生率较低，可能分别归因于来自母体的抗体保护和免疫功能的提高；移植时受者EBV血清学阳性率与年龄相关，其值在1～3月龄的婴儿中为65%，在6月龄～1岁的婴儿中降至40%，1岁后随年龄稳步上升，至青春期可达57%；EBV阳性受者其PTLD的发病不受供者EBV血清学状态影响，而受者EBV阴性、供者EBV阳性则是发生PTLD的强烈危险因素［8］。

3 临床表现

临床表现多样，与移植类型、病变部位及严重程度、病理类型等有关。几乎任何器官都可能出现局灶病变，并常累及移植物，但心脏移植物罕见受累。富含淋巴组织的胃肠道总是常见受累部位，无论移植类型［7］。中枢神经系统受累约占4%～15%［9］。常见的非特异性症状包括难以解释的发热或盗汗、消瘦、乏力、嗜睡、厌食、咽痛等。移植物受累可能出现黄疸、腹痛、恶心、呕吐、消化道出血或穿孔、气紧、咳嗽等。查体可能发现淋巴结肿大、肝脾长大、扁桃体肿大或炎症、皮下结节、局灶性神经系统体征或多发肿块等。

4 诊断

EBV相关PTLD多系结外病变，临床表现及影像学改变缺乏特异性，容易与移植物排斥或感染等混淆，需高度警惕。疑诊患者应行EBV检测、影像学评估，有时需安排内镜、骨髓、腰穿等检查，确诊依靠组织活检或针吸活检的病理学证据。

4.1 EBV的相关检测

4.1.1 EBV的血清学检测 检测EBV特异性抗体可用以判断移植前供受者EBV血清学状态以评估PTLD的风险。但对于诊断移植后的PTLD或原发EBV感染不可靠，因为此状态下体液免疫反应往往出现延迟或缺陷［10］。

4.1.2 EBV的组织检测 EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交是检测EBV感染细胞最敏感的方法，并已成为组织EBV检测的金标准。采用免疫组化染色检测EBNA－1、EBNA－2、LMP－1和EBV即刻早期基因（BZLF－1）等潜伏期或裂解期抗原可判断EBV的存在，但敏感性不及EBER原位杂交［10］。

4.1.3 病毒负荷监测 常规采用定量聚合酶链式反应（PCR）方法监测EBV－DNA负荷。最适用的样本来源仍有争议［7，10，11］。全血或外周血淋巴细胞／单个核细胞样本因包含了EBV感染的B细胞，其病毒载量比血浆样本高，对判断早期EBV再活化更敏感。由于目前各实验室间的测值差异较大，对于个体患者而言，应选择固定的实验室进行监测。现已将高危人群（通常为EBV血清学阴性的受者）连续EBV负荷监测确定为PTLD预防策略的一部分，但不能单独应用EBV负荷去诊断或排除EBV相关性疾病［7，10，12］。例如，某些胃肠道病变可伴随高病毒载量但并无PTLD存在，仅移植物发生的PTLD早期仍可维持低病毒载量。此外，单独应用病毒负荷监测来评价治疗反应及预测复发亦存在局限性［7］。因此需要探讨其它辅助检测指标来增强EBV负荷监测的临床价值，其中最值得关注的是EBV－CTLs［7，13］。有研究采用酶联免疫斑点技术（ELISPOT）分析EBV－CTLs的活性，发现持续高EB病毒负荷和低EBV－CTLs反应可预示PTLD的发生［14］。

4.2 影像学评估 患者应行颈、胸、腹及盆腔的CT扫描，并按照Ann Arbor分期系统分期。如有头痛、局灶神经系统异常表现或视力改变时，需行头部MRI检查。因中枢神经系统病变对治疗及预后有重要影响，部分学者推荐常规进行头部MRI或CT检查以早期发现无症状病变［7，10］。由于胃肠道受累较常见，如有消化道出血、持续腹泻、原因不明的腹痛、消瘦等情况，应及时考虑消化道内镜检查［7，10］。PET－CT可用于疾病分期及疗效评价，但其临床价值有待进一步证实［10，12］。

4.3 组织病理学 组织病理学是诊断PTLD的金标准。2008年WHO将PTLD分为早期病变、多形性PTLD、单形性PTLD和经典霍奇金淋巴瘤型四大类型，反应了病变从多克隆向单克隆演进，侵袭性逐渐增强最终发展为淋巴瘤的连续过程。儿童多形性PTLD较常见；成人以单形性B细胞PTLD为主，约占80%，最常见的组织学亚型为弥漫大B细胞淋巴瘤［15］。病理诊断中还需明确与治疗相关的重要标志物（如CD20）的表达情况、细胞来源（供者或受者）及组织内EBV状况［10］。

5 治疗

最佳治疗方法尚未确定。减低免疫抑制是所有PTLD的一线治疗方法，可使部分早期病变、病灶局限的病例获得完全缓解（CR），但多数仍需要额外的治疗，包括局部治疗（手术切除、放疗）和多种系统治疗手段。

5.1 减低免疫抑制 （reduction of immunosuppression，RI）是PTLD治疗的第一步，要求尽早开始。如病情允许，应在移植专家的指导下将免疫抑制剂减低至最低耐受剂量（通常减少基线水平的25%～50%），可参照欧洲或美国推荐的治疗指南［12］。文献报道的有效率差异很大（0%～73%），这与疾病类型、样本大小和RI的方法不同有关［10］。可能对RI反应不佳的预测指标包括年龄偏大、大肿块、进展期病变、血清LDH水平高、多器官功能异常、多器官受累等［10，16］。RI势必增加移植器官排斥的风险，心肺移植患者尤其常见，有时是致命性的。治疗反应通常在RI后2～4周内出现，观察等待时间一般不超过4周，如患者未获得CR，应进行下一步治疗［7，16，17］。对于不能RI或进展迅速的病例，应即刻施行其它治疗。

5.2 手术切除／局部放疗 对单一病灶PTLD（Ann Arbor分期I期）的患者，手术切除和（或）放疗联合RI是一种有效的治疗方案。但若病变类型属高侵袭性，如Burkitt PTLD，仍首选化疗。肠穿孔、肠梗阻、难以控制的消化道出血等并发症往往需要紧急的手术干预。对于某些特定部位（眼、中枢神经系统）或类型（鼻NK／T细胞淋巴瘤）的PTLD、危及生命的梗阻或压迫症状、化疗和单克隆抗体治疗无效的病变需要考虑放疗［12］。

5.3 抗病毒药物与静脉免疫球蛋白 许多早期PTLD的治疗方案中包含了阿昔洛韦或更昔洛韦的抗病毒治疗，因其能够在一定程度上减少EBV感染的B细胞数并通过抑制CMV等其它可能协同致病的病毒而间接获益，但其作用未得到前瞻性、对照性临床试验的确认。体外研究发现，阿昔洛韦和更昔洛韦能够抑制裂解期EBV DNA的复制，但对潜伏期的EBV均无效，皆因EBV潜伏感染的B细胞缺乏将这些核苷类似物转化为活性代谢物所需的病毒特异性胸苷激酶（TK）［7，10］。接受抗病毒治疗的患者仍可出现EBV负荷升高并发生PTLD。转录调节因子丁酸精氨酸能上调TK，并诱导EBV感染的淋巴细胞从潜伏期进入裂解期，从而提高对更昔洛韦的敏感性，已在小样本的临床试验中取得成功［18］。另一个值得关注的联合用药是硼替佐米，体外研究中能诱导EBV裂解期的活化［19］，其与更昔洛韦联用治疗EBV相关PTLD的临床试验正在进行。有中心将静脉免疫球蛋白（IVIG）作为一种辅助治疗手段，与更昔洛韦或干扰素等联合治疗早期PTLD取得成功。

5.4 抗B细胞抗体（抗CD20单抗） 多数EBV相关的PTLD来源于B细胞并表达CD20，提供了人鼠嵌合的抗CD20单抗（利妥昔单抗，RTX）的治疗靶点。几项前瞻性、多中心II期临床试验证实了RTX单药治疗RI无效的CD20阳性PTLD的疗效和安全性，总反应率约60%，CR率为28%～61%，基本可媲美标准CHOP方案化疗的疗效，但耐受更好，无严重感染相关的毒性反应及治疗相关的死亡［20～22］。RTX单药治疗的主要问题是容易复发，远期疗效不理想，治疗后1年内约26%的反应者再度出现疾病进展［23］，患者的中位总生存（OS）时间为2.4年，且RTX对高肿瘤负荷、多个结外部位受累、EBV阴性及晚期发生的PTLD疗效差［17，20～22］。此外，应用RTX可能出现肿瘤溶解综合征、长期B细胞缺乏所致的低丙种球蛋白血症、肠穿孔、CMV再活化和进行性多灶性脑白质病等［10］。

5.5 化疗 化疗能杀伤异常增殖的淋巴细胞，且具有免疫抑制作用，能够防治移植物排斥。在RTX治疗之前，一直是RI治疗失败患者的标准治疗方法。通常为CHOP或CHOP样方案，ACVBP、ProMACE CytoBOM等方案也常被采用。文献报道化疗的CR率约42%～92%，并能使PTLD持续缓解，但治疗相关死亡率高达15%～50%，主要死因是各种感染并发症［10］。推测RTX治疗反应差的病例以及病理类型为T细胞淋巴瘤、Burkitt PTLD或霍奇金淋巴瘤的病例均应积极考虑化疗［10］。为了提高RTX单药治疗的长期有效性并避免CHOP方案化疗的毒性反应，2002年12月欧洲PTLD研究组启动了一项大规模的国际多中心II期临床试验，采用将RTX和CHOP方案联合起来的序贯治疗方案［24］。对于RI无效的CD20阳性PTLD，首先予4次RTX治疗（RTX 375mg／m2，每周1次），休息4周后予4疗程CHOP－21方案化疗。治疗的70例患者，41%出现了严重感染，中位肿瘤进展时间为6.5年，复发仍主要发生在治疗后1年内，中位OS达6.6年，为目前报道的最长 OS［24］。

5.6 干扰素 具有抗病毒、抗增殖和免疫调节作用，有限的临床资料提示干扰素与RI联用可能对部分病例有效。因其可能引发排斥反应，在PTLD中的治疗地位已被RTX等取代［7，10］。

5.7 EB病毒特异性细胞毒T细胞 增加EBV特异的细胞免疫是近年来PTLD研究的一个热点。供者来源的EBV－CTLs输注已在预防和治疗异基因HSCT后的EBV相关PTLD中显效。SOT患者中过继性输注EBV－CTLs耐受较好，无移植物毒性报道，尤其原发中枢神经系统PTLD、难治性或一般状况较差的病例可考虑。由于SOT后的PTLD通常为受者来源，EBV－CTLs来自受者自身或第三方（HLA完全或部分匹配），其制备需要较高技术和时间、费用，实际的临床应用可能面临诸多挑战。

6 预防

高危人群应密切观察PTLD相关的临床表现，情况允许时尽量减少免疫抑制剂的用量。当怀疑移植物排斥时，免疫抑制剂加量前应谨慎排除PTLD，必要时应积极采集组织病理学证据。预防措施包括输注免疫球蛋白、抗病毒及监测EBV负荷升高时抢先予RI±RTX的超前治疗（preemptive therapy）［7，10，17］。

7 小结与展望

SOT是公认的治疗各种终末期器官疾病的有效手段，应用免疫抑制剂防治移植物排斥的同时增加了患者罹患感染与肿瘤的风险。PTLD已成为SOT后肿瘤相关死亡最常见的病因，其中多数是EBV诱导的B细胞增殖性疾病，具有独特的流行病学和临床特征，诊断与治疗有别于普通人群的淋巴瘤。制定切实可行的预后积分系统将这组异质性疾病按照危险因素分层，提高对高危人群的监测力度，早期干预和及时治疗，有助于改善患者的预后。鉴于EBV在致瘤机制中的关键作用及其与机体免疫系统的密切关系，围绕EBV－CTLs开展疾病监测、诊治将是今后研究的一个重要方向。

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