射频消融并发心脏穿孔的围手术期观察与护理

2014-03-04郑明霞冯明华

西部医学 2014年10期

郑明霞，秦容，冯明华，杨洋

（四川大学华西医院心内科导管室，四川成都610041）

射频消融是通过电极导管在心腔内某一部位释放高频电流（为低电压高频电能30kHz～1．5MHz）在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、凝固性坏死，消融、阻断导致心律失常起源点或传导通路，从而根治心律失常的介入性技术［1－2］。射频消融围手术期心脏穿孔常见原因：放置冠状静脉窦电极致心脏穿孔、右心房内用力推送导管进入右心耳致右心房穿孔、左房内操作导管进入左心耳致左房穿孔、主动脉根部操作导管经动脉窦进入心包致心脏穿孔、射频消融大头导管操作不当致左室穿孔等，预激综合征左后间隔显性旁道在经导管行射频消融围手术期发生心脏穿孔的病例罕见，但因发作急而隐匿且后果严重［3，4］，需严密观察、尽快诊断并行有效处理。预激综合征左后间隔显性旁道经导管行射频消融围手术期心脏穿孔的临床观察和护理，文献报道极少，本院仅发生1例，经开胸探查证实。现将临床观察与护理结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 ①患者为59岁女性，因反复心悸5＋年，加重1月门诊以预激综合征收入院，拟行电生理检查及射频消融诊疗。入院查体：体温：36．5℃，脉搏：98次／分，呼吸20次／分，患者神清合作，一般情况良好，10年前曾行胆囊切除手术，余未查出阳性体征，有电生理检查及射频消融指征，无手术禁忌症。②在局麻下行电生理检查示：左后间隔显性旁道，按程序放置外鞘，置入消融大头电极，行旁道消融成功，观察15分钟，电刺激无复发，手术顺利成功，拔出导管、鞘管，局部压迫止血，纱布包扎穿刺点，术中生命体征平稳，未诉特殊不适。③患者手术后2－小时患者突然出现胸闷大汗、血压下降、四肢湿冷，心电监护示：窦性心律，96次／分，血压68／48mmHg，氧饱和度：96%，呼吸20次／分，立即给予吸氧、快速补液输血，多巴胺持续泵入。立即行床旁彩色超声心动图检查示：心包填塞，行床旁心包穿刺，抽出红色不凝血液约550ml，经补液、输血及静脉使用升压药等治疗后，心包仍有活动性出血，血压持续波动82～86／38～54mmHg，氧饱和度：70%～85%，请胸外科急会诊拟送手术室急诊开胸手术止血。④患者送手术室行急诊开胸探查示：心脏穿孔，见右室心间部有一针头大小的孔，立即给予缝合处理，随按程序关闭胸腔，逐层缝合包扎伤口，送回重症监护病房进一步治疗。

1．2 围手术期心脏穿孔的临床观察与护理方法

1．2．1 心理护理围手术期护士主动关心体贴病人，消除紧张、恐惧情绪，根据手术进程指导病人配合手术。

1．2．2 密切观察病情变化围手术期专人巡回护理，由于在为病人心脏介入诊疗时，医生注意力集中在X线直视下的屏幕上，故护士观察病人生命体征及病情变化，特别注意心率、血压、呼吸的变化，及时通报医生。耐心听取病人的主诉，注意病情、情绪变；结合手术操作进度，随时分析病人的症状，作出初步判断。如出现心前区疼痛，喉部不适，应辨明性质、部位持续时间、放射部位、缓解因素等，及时通报医生处理，术后严密监测生命体征及病情变化，及时发现异常并配合医生积极处理。

1．2．3 呼吸困难的护理经导管行射频消融围手术期心脏穿孔时，呼吸困难最为突出。应保持呼吸通道通畅，立即给予氧气吸入，氧浓度要求达到40%～45%，氧流量5～6升／分。如吸氧后呼吸困难未缓解，且呼吸浅快者，可按医嘱静脉推注呼吸兴奋剂，必要时协助气管插管、气管切开术或机械通气，以缓解呼吸困难，当然，同时也增加了感染的危险性，应作好相应的护理工作。

1．2．4 心包穿刺判定为心脏穿孔后应争分奇秒进行心包穿刺抽血，以减轻心包填塞引起的压迫症状，它是抢救成交最关键的措施［5］。一旦确诊应立即配合医生消毒皮肤，范围以心尖为圆心，直径30厘米的圆形区，随即将18～16号27厘米长穿刺针，20～50 ml注射器递与手术者。一般采用留置针，穿刺点在心尖部，即在左前胸第5肋间隙，心浊音界左缘内侧1－2厘米处向上，向脊柱方向进针，见有回血后证实针已在心包后退入针心，将留置针外套留在心包内接上三通管，尽可能将积液抽尽［4］。在做心包穿刺时应注意防止空气进入心包腔。

1．2．5 保持血压稳定心脏穿孔时，心包内压力急骤上升，妨碍了心室的舒张和充盈，使心搏量降低，动脉收缩压下降；心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高，从而导致脉压减小［5］。此时应快速补液，以5%葡萄糖氯化钠为宜，必要时输低分子右旋糖干、代血浆或鲜血。当血压仍低，出血量大时，输液应多通道进行一组输升压药，另一组通道输血、输液，总输入量可达1600ml／小时，使血压稳定在80／50mmhg（10．66／6．0KPa）。

1．2．6 心包穿刺置管行心包引流的护理该例患者经心包穿刺反复抽血后，压迫症状疼痛减轻，血压低，呼吸困难，病情反复，证明患者仍有活动性出血，在床旁进行了经心包穿刺置管行心包引流术，除密切观察病情、引流液的色、量外，还需注意心内科、胸外科、超声科各方面的配合协调工作。

1．2．7 建立有效的静脉通道：经导管行射频消融围手术期常规在左手或左足建立静脉通道，最好用18～20号留置针，抢救时利于用药、输血、快速补液。心脏穿孔时，应立即建立第二通道，用5%葡萄糖氯化钠维持，保证静脉用药及时、补充血容量迅速。需输入多种药物时，必须注意药物间的配伍禁忌。

1．2．8 各种管道的护理术后确保各种引流管通畅，密切观察引流量、色变化，防止引流管滑脱、移位和感染。

2 结果

患者经导管行射频消融围手术期并发心脏穿孔后，经临床及时治疗和认真护理，患者康复出院。

3 讨论

心脏穿孔是经导管行射频消融围手术期最严重的并发症之一［6～10］。本院也仅发生1例，病情急、变化快，要求护士掌握熟练的专科护理技术，术前、术中及术后对病人严密的观察以及细致周到的护理是保证该项手术成功、患者尽早康复的重要环节［6］。该例患者进行经导管行射频消融诊疗，围手术期发生心脏穿孔，术后通过对该例患者严格认真的临床观察及护理，最终抢救成功，康复出院。

3．1 主要临床表现特征

3．1．1 心前区疼痛是心脏穿孔出现最早的临床症状。其疼痛程度和性质不一，心包内积血少者，仅有轻微胸闷，随出血量增加，可呈压榨性疼痛，疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部（多见）、左肩、左臂等，在吸气和咳嗽时疼痛加重。该例患者术中无特殊不适，术后2－小时诉左胸锁关节后疼痛，继之诉左乳头外侧旁开0．5厘米处疼痛，放射至左肩胛处。

3．1．2 呼吸困难是心脏穿孔最突出的症状。呼吸浅快可达40次／分，随心包积血量增多，呼吸困难加重，出现唇发绀。该例病人述胸闷气紧、呼吸困难，氧饱和度下降至70%～85%。

3．1．3 心率和心律改变心脏穿孔时最初心包积血量少，出现心率加快，较术前心率提高20%～50%，节律正常。若心包出血量大，心脏受压严重者心率先快后慢，可突然慢至40次／分或以下，节律可齐，也可不齐，并有奇脉。该例患者心率加快后突然下降至40次／分，心律不齐。

3．1．4 低血压和休克围手术期心脏穿孔的患者血压有不同程度降低，当出血量多伴疼痛明显时，收缩压低于10．67KPa（80mmHg），并出现烦燥不安，面色苍白、尿量减少、神智迟钝等休克的表现。休克发生时间由失血量及速度、疼痛轻重决定。该例患者出现休克，经抗休克处理后，血压持续波动在82～86／38～54mmHg，经开胸缝合心脏穿孔后血压回升，稳定在80～100／60～70mmHg。

3．1．5 ECG变化该患者心率增加时，R－R间期缩短，有QRS低电压，可见电交替，ST段及T波无明显改变。

3．2 护理措施围手术期向患者提供相关知识及有效心理护理，消除其紧张恐惧心理，教育病人绝对制动，以免穿刺针误伤以及其它部位。术中、术后密切观察病情、生命体征及心电图变化，出现呼吸困难，应辨明性质，报告医生及时处理，一旦发生心脏穿孔立即配合医生心包穿刺，做好心包引流的护理，建立有效的静脉通道，及时用药、补液、输血等。做好各种管道的护理，保证通畅，预防感染。