梁宇峰++++++何丽++++++周传林

[摘要] 医院获得性肺炎是医院的一种常见感染病，其发病率位居院内感染的首位，具有较高的发病率和致死率。本研究通过分析医院获得性肺炎的发病机制，了解医院获得性肺炎的致病菌，探寻其有效检测手段和诊断方法，提出其相应的治疗方案。

[关键词] 医院获得性肺炎；发病机制；致病菌；诊断；治疗

[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0191-03

医院获得性肺炎是临床常见的呼吸系统疾病之一，多为患者入院48 h后获得，是由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型肺实质炎症病症，严重影响患者的正常工作和生活，可大幅度降低患者的生活质量，因而及时诊断和治疗是改善患者预后的关键[1-2]。医院获得性肺炎具有较高的发病率和致死率，在院内感染中位居首位，可明显延长患者的住院时间，增加患者的住院治疗费用，加重患者的经济负担，增加患者的心理压力，它不同于院外肺炎，两者有本质区别，因而在治疗过程中，要掌握患者的具体病症和临床特征，给予对症治疗，提高对医院获得性肺炎的治疗效果，这对于改善患者的预后具有重要意义[3]。

1 医院获得性肺炎的发病机制

1.1 医院获得性肺炎由患者呼吸道和机体防御机制受损所致

患者的呼吸道会直接面对侵入的病原菌，只有依靠机体有效的防御机制才可消除侵入病原菌的威胁，如果患者的机体防御机制受损或侵入病原菌具有高毒性，可造成医院获得性肺炎的发生[4-5]。机体上皮细胞间纤维连接蛋白与气道里的免疫球蛋白本身是具有防止细胞黏附能力的，但发病后机体白细胞生成的蛋白酶破坏其生理功能，使上皮细胞的表面受体暴露，细菌则易于黏附其上。患者行气管插管治疗时，会直接损伤其咽喉部，从而破坏了机体的防御屏障，还可大幅削弱患者气道内纤毛清除系统的功能，抑制正常的吞咽活动，造成胃液反流，从而加重对机体上皮的损伤，升高了病菌黏附定植的风险。

1.2 医院获得性肺炎由机体口咽部位的定植菌随分泌物误吸到呼吸道所致

患者口咽部位的定植菌多为革兰氏阴性菌，是由重症监护室内获得的，也是引发医院获得性肺炎的独立危险因素[6-7]。有研究表明，患者口咽部位的细菌定植与疾病的病症程度、胃液反流情况、抗生素使用情况、基础疾病、手术情况等密切相关，患者的病症越严重，细菌定植的成功率越高。病原菌一旦定植成功，发生口咽部的菌群误吸后，会影响机体的正常排菌机制，从而引发医院获得性肺炎的发生。

1.3 医院获得性肺炎由患者气管插管时球囊上方的滞留物误吸所致

患者行气管插管后，声门和气管导管的气囊间会存有污染的滞留物，其内富含大量病原菌，由于分泌物会随着气囊壁的间隙而流向下呼吸道，使得球囊上方的滞留物有机会污染患者的下呼吸道[8-9]。

1.4 医院获得性肺炎由患者鼻旁窦或食管、胃内细菌微量误吸所致

胃部是口咽部革兰氏阴性菌和铜绿假单胞菌的主要来源，医院获得性肺炎病原菌也可来源于患者鼻旁窦、牙齿菌斑、食管与胃内容物细菌的微量误吸[10]。

1.5 医院获得性肺炎病原菌生成了细菌生物被膜，提高了病原菌侵入的能力

多种医院获得性肺炎的病原菌随着新型材料的使用，直接提高了自身的适应能力，黏附于气管导管等材料的表面后会大量增殖，并分泌胞外多糖生成细菌生物被膜，提高了生物医学材料的相关感染风险[10]。使用气管导管可用于患者口咽部或胃肠部的定植，使外界病原菌有机会直接进入患者的体内，通过移动、脱落、堆积等方式造成病原菌掉落，而诱发患者发病。

2 医院获得性肺炎的致病菌分析

可引发医院获得性肺炎的致病菌有多种，例如革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、真菌、病毒、其他病原体等，但长期的用药治疗，会显著提高病菌的多重耐药性，随着患者住院时间的延长而发生相应改变，尤其在重症患者中，很多菌株都会出现不同程度的多重耐药性，显著加大对患者治疗的难度，提高了患者院内病死率。具体病菌分析如下。①革兰氏阴性杆菌：在医院获得性肺炎的致病菌中，革兰氏阴性杆菌是主要病原菌，随着时间的推移，其也在发生着相应改变，随着阳性率的不断升高，其细菌谱也发生了相应改变，使其对多种抗生素产生了不同程度的耐药性，从而大幅降低了药物治疗的临床效果[12]。 ②革兰氏阳性球菌：它是医院获得性肺炎的另一致病菌，其主要病菌为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌和肠球菌。在广谱类抗生素大量使用的情况下，显著提高了革兰氏阳性球菌的耐药性，使该菌群对第三代头孢菌素产生了明显的耐药性，从而影响患者的治疗效果[13]。③真菌、病毒、其他病原体：医院获得性肺炎的致病菌中，除革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌外，真菌、病毒、其他病原体也是较为常见的，真菌感染多见于免疫功能受损和长期使用抗生素药物的患者，病毒感染在成人散发医院获得性肺炎时容易见到，患者多伴有不同程度的免疫抑制，而其他病原体也可见于免疫损害的患者体内[14]。

3 医院获得性肺炎的有效检测手段和诊断方法

随着医疗科技水平的不断提高和医疗设备的不断改进，医院获得性肺炎的检测手段和诊断方法不断得到提高，可将患者的病症诊断分为两个步骤：临床诊断和细菌学诊断，其中临床诊断主要用于明确患者新出现的综合征是否可以用肺炎来解释，而细菌学诊断主要用于明确患者肺炎的病原学，具体分析如下。

3.1 医院获得性肺炎的临床诊断

胸片检查是医院获得性肺炎的有效检测手段之一[15]，该方法可清晰显示患者的肺部状况，且经济适用，适合于各个层次的患者，通过观察患者的胸片是否出现了新的或者进展的浸润影，结合临床感染证据（发热病症、白细胞明显增加或显著减少、气道存在脓性分泌物），可有效评定患者是否发生了医院获得性肺炎，表明患者符合抗生素的使用指征，如果给予患者经验性用药治疗，要根据患者的病症变化，及时调整药物的用量，并开展分泌物的定量细菌培养，以确保治疗效果，但这样操作会造成抗生素滥用，与医院获得性肺炎的相似病症（心力衰竭、肺栓塞、肺不张、肺出血等）也会这样治疗，缺乏统一的量化评定标准，从而容易造成疾病的误诊。

3.2 医院获得性肺炎的细菌学诊断

其具体方法应用气管内吸引、支气管肺泡灌洗、保护性毛刷等技术采集标本，进行定量培养，当细菌的培养超过一定阈值时，可确定为病原菌，对于细菌培养达不到一定阈值时，可认定为定植或污染，这种检测方法可显著提高诊断特异度，可减少疑似医院获得性肺炎的抗生素滥用治疗，可缩小致病菌的抗菌谱，但结果中也存在假阴性结果，会造成漏诊[16-17]。与临床诊断结合诊断后，可在一定程度上提高医院获得性肺炎的诊断准确性，减少误诊和漏诊。

4 医院获得性肺炎的有效治疗方案

对于医院获得性肺炎的治疗，要因地制宜，根据患者的病症，结合病因，分析致病菌的类型合理用药治疗，方可显著改善患者的临床病症，进而改善患者的预后，提高治愈率。具体的治疗方案，分析如下。

4.1 医院获得性肺炎治疗中初始经验性抗生素用药

对于医院获得性肺炎患者的治疗，首先要考虑其多重耐药病原菌感染的为危险因素，了解其住院环境、住院时间、以往是否使用过抗生素治疗等因素，对于没有多重耐药病原菌危险的患者，受感染的病菌多为肺炎链球菌、对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌等，可选择用莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、舒巴坦、厄他培南等，对于存在多重耐药病原菌危险的患者，受感染的病菌多为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等，可选择用抗假单胞菌头孢菌素、碳青霉烯类抗生素、β内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类抗生素等[18]。对于多重耐药性医院获得性肺炎患者的治疗要采用联合治疗，保证广谱覆盖与减少不适当的初始经验性抗生素治疗的可能性。

4.2 医院获得性肺炎治疗中初始抗生素的用药剂量与疗程

对于医院获得性肺炎的治疗要保证充足的用药剂量和最佳的服药疗程，如果用药剂量不足或者治疗时间较短，均可能造成疾病复发，如果用药剂量过量或者治疗时间较长，均可能造成患者过度的身体损害，尤其是对肝肾功能的损伤，因此，要根据患者的病情变化，及时调整药物的用量，以保证患者可以得到最佳的治疗效果[19]。

4.3 医院获得性肺炎治疗中特殊病原菌的抗生素治疗[20]

临床上，医院获得性肺炎中常见的特殊病原菌多为不动杆菌、铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌等。对于不动杆菌的治疗，可给予碳青霉烯类、多黏菌素E、舒巴坦、多黏菌素B等药物；对于铜绿假单胞菌的治疗，可给予β内酰胺酶抑制剂联合氨基糖苷类抗生素治疗；对于产ESBLs肠杆菌科细菌的治疗，可给予第三代头孢菌素单药治疗。

在治疗过程中，要密切关注患者的病情变化，掌握其对治疗出现的反应，及时获得其血液及呼吸道分泌物的培养结果，及时调整药物、药物用量、药物疗程，因而，及时掌握医院获得性肺炎的发病机制，了解医院获得性肺炎的致病菌，使用有效的检测手段和诊断方法，可为医院获得性肺炎的治疗提高有效的科学依据，有助于改善患者的预后，具有重要的临床意义。

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（收稿日期：2013-07-15 本文编辑：许俊琴）