王文静 唐勇 张宇 陈庆 万赤丹

随着微创技术的成熟，外科医师已将腹腔镜技术应用于脾脏外科。腹腔镜脾切除术已成为治疗血液性疾病、脾脏良性肿瘤等疾病的首选术式[1]。大量研究证实[2-5]，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、伤口美观等优点。为评估腹腔镜手术的安全性及有效性，我们比较、分析了2010年1月至2014年5月我院行腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy splenectomy plus pericardial devascularization,LS)103例和开腹脾切除及贲门周围血管离断术(open splenectomy plus pericardial devascularization，OS)110例病人的临床资料。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

LS组适应证与OS基本相同，排除高龄、重度肝硬化，心肺肝肾功能欠佳、既往有上腹部手术史、脾周围炎及脾梗死病人。临床诊断均为肝硬化门静脉高压症并食管胃底静脉曲张及脾功能亢进的病人共213例，腹腔镜组(LS组)103例，开腹组(OS组)110例。其中肝炎后肝硬化207例，血吸虫性肝硬化4例，自身免疫学肝炎并肝硬化2例。181例病人合并食管胃底静脉曲张破裂出血，其余32例病人食管胃底静脉曲张为重度并红色症阳性。

病人术前临床资料见表1，LS组与OS组病人的年龄、性别、ASA(American Society of Anesthesiologists)分级、肝功能分级等差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病例术前临床资料比较

二、围手术期处理

术前常规行CT或磁共振增强的血管三维成像检查，以了解脾脏大小、有无副脾，脾脏的血管分布及曲张静脉分布情况。肝炎病人常规检测病毒滴度，如肝炎病毒处于活动期，术前抗病毒治疗至病毒滴度下降至正常后手术，抗病毒药物继续使用至手术当日。术前评估肝功能分级情况，尽可能采取各种措施使肝功能达到Child B 级或以上，如血小板计数低于20×109/L或有严重出血倾向者[6]，术前可输注浓缩血小板悬液1～2人份，术中常规使用自体血回输装置[7]。所有病人手术当天开始使用抗生素，术后视病情使用3～5 d。术前抗病毒治疗病人在术后第1天即开始经胃管注入抗病毒药物，拔除胃管后改口服。术后肛门恢复排气后开始流质饮食，腹水较多者常规利尿治疗。

三、手术方法

1．开腹手术 采用左肋缘下斜切口，常规结扎脾动脉，脾切除后行贲门周围血管离断术，彻底离断贲门和食管下段 6～8 cm范围内所有曲张血管,术毕于脾窝置引流管。

2．腹腔镜手术 采用右侧卧位，病人头高20°～30°，左侧抬高20°～40°，气腹压维持在10～12 mmHg，采用五孔法：脐右侧 10 mm，左腋前线平脐12 mm，左锁骨中线脐上/下 5 mm，右中腹12 mm，剑突下偏左侧5 mm。术中根据脾脏大小适当调整体位及Trocar的位置。先打开胃结肠韧带处理脾动脉，脾脏切除顺序基本循脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾蒂、脾膈韧带和残余的脾胃韧带，断流时沿贲门左侧、胃小弯直至贲门右侧、食管后方，食管两侧及食管前方的顺次施行。3 mm以下血管用超声刀离断，3 mm以上血管用可吸收夹或Hem-o-lock夹夹闭后离断，脾蒂、胃左血管及其胃支用Endo-GIA 离断。彻底离断贲门和食管下段6～8 cm范围内所有曲张血管。将左锁骨中线延长至2～3 cm，脾脏置入取物袋后分块取出，术毕于脾窝置引流管。

四、观察指标

两组病人年龄、性别、ASA分级、肝功能Child分级、手术时间、术中出血量、切除脾重、术后腹腔引流量、排气时间、并发症(切口并发症、腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、肺部感染、胰腺炎、下肢深静脉血栓、门静脉栓塞、肝功能不全、肠梗阻、腹水等)发生率、术后住院时间。

五、统计学处理

结 果

两组病人手术均获成功，无围手术期死亡，术后均康复出院，术后随访半年内无明显并发症。两组病人脾重差异无统计学意义(P>0.05)，LS组的平均手术时间长于OS组，LS组术中出血量、术后腹腔总引流量较OS组明显减少(P<0.05)，术后排气时间、术后住院时间均明显缩短(P<0.05)，术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 LS组与OS组临床指标比较

OS组中有13.6%(15例)病人术后出现并发症，主要为切口感染、肺部感染、腹水，均保守治疗缓解。LS组有9.7%(10例)病人术后出现并发症，主要为肺部感染、胰腺炎、皮下气肿及酸中毒、下肢深静脉血栓，均保守治疗缓解，无一例需手术治疗。

LS组中转开腹2例，中转率为1.9%，其中1例脾切除完成后行断流过程中出现胃底静脉瘤破裂致胃内大出血，术中中转开腹行胃壁切开止血及断流术；另外1例脾切除完成后病人出现皮下气肿及酸中毒，术中中转开腹行断流手术。

讨 论

目前断流手术仍然是我国外科处理门静脉高压症的主要方法之一，传统行开腹脾切除加断流术创伤较大，而肝硬化门静脉高压症病人全身情况差，过大的手术创伤可以导致各种并发症，甚至肝衰竭等严重并发症。但由于门静脉高压症病人的脾脏往往巨大，影响视野，术中抓持和牵引困难，胃底、食管及脾周围曲张的静脉极易破裂造成难以控制的大出血，使得腹腔镜手术发展较慢。随着腔镜器械的研发及手术技巧的积累，近年来国内外学者在门静脉高压症及巨脾病人中进行了一些探索，部分学者成功地完成了全腹腔镜下手术，认为腹腔镜手术总体疗效与开腹手术无明显差异，或优于开腹手术，且具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、伤口美观、生理功能干扰小等微创优势[8-9]。本研究中，与开腹手术相比，腹腔镜手术可明显减少术中失血量、术后的引流量、排气时间、住院时间，术后并发症无明显增加，这与文献报告类似[10]。

门静脉高压症病人行腹腔镜手术的难点在于术野的暴露、巨脾的取出以及出血的控制，中转的主要原因是术中出血，如何防治术中出血是手术成功的关键。本文LS组中转开腹2例(1.9%)，低于文献报道[4-5]，1例脾脏切除完成后行断流过程中出现胃底静脉瘤破裂致胃内大出血，另外1例脾脏切除完成后病人出现皮下气肿及酸中毒，无一例因脾脏或曲张静脉损伤出血而中转开腹手术。我们的经验如下：①由于脾脏肿大，手术空间狭小，显露困难，采用右侧卧位[11]，可借助体位及脾脏自身重量作用，辅以器械以增加操作空间，大多数可以有满意的术野[12]。②腹部穿刺套管位置、数量及直径应根据脾脏位置、大小、术者习惯和器械不同而定，应避免损伤腹壁曲张血管和肿大的脾脏，尤其是脐周和肝圆韧带内迂曲扩张的血管，第一个观察孔可选择在脐部右侧，避免在脐部上下方，如其中血管曲张严重或巨脾，最好采用开放法建立气腹，其余套管应在直视下进行穿刺。③脾动脉预处理既可使脾脏自体血回输，维持血循环稳定，又可使脾脏血供减少，降低术中失血[13]。同时，由于脾脏缩小，操作空间增大，利于手术操作。④脾周韧带的游离要遵循“先易后难，由浅入深，步步为营”的原则。先游离脾下极的脾结肠韧带及脾脏后方的脾肾韧带和部分脾膈韧带，充分解剖脾蒂的下外侧。再游离部分脾胃韧带，充分显露脾蒂的上内侧后离断，待脾蒂的处理完成后最后处理剩余的脾胃韧带和脾膈韧带，该处胃和脾最为接近，尤其是脾胃韧带上极，常常有较多曲张血管，是继离断脾蒂后最容易出血的部位，可采用血管夹夹闭后切断，如曲张血管较多使用Endo-GIA离断，更简便安全。⑤脾蒂的处理：在门静脉高压巨脾时，脾静脉壁薄、增粗，压力增高，我们推荐使用Endo-GIA离断脾蒂[14-15]。我们采用贯穿脾蒂后隧道的方式，用7号丝线穿过隧道悬吊起脾脏，脾蒂在有张力牵拉的情况下，用Endo-GIA穿过隧道一次性离断很安全。⑥脾切除后，先剪开脾蒂吸尽脾残血使其缩小后，再将脾剪成2～3块后，便于装入取物袋，即使是巨脾，将穿刺孔延长至3～4 cm即可顺利取出，而无需做5～7 cm小切口。⑦肝硬化病人胃左血管曲张明显，用Endo-GIA离断安全省时，本文LS组所有病人均在分离贯穿贲门左右侧隧道后，用Endo-GIA一并离断胃左血管及其胃支，无一例出现胃壁或食管损伤或者因出血中转开腹。

国内外学者的研究表明LS的手术时间随着脾脏增大、重量增加会明显延长。有报道脾脏质量大于1 000 g行LS的并发症发生率是常规脾脏的14倍，中转开腹率高达60%[16-17]。欧洲内镜外科协会(The European Association for Endoscopic Surgery)公布的LS临床应用指南中建议腹腔镜巨脾切除术应考虑使用手助系统，并将门静脉高压症巨脾列为腹腔镜手术的禁忌证[18]。本文所有巨脾及重度静脉曲张病人均在腹腔镜下顺利完成手术，无一例需使用手助系统。LS组手术时间明显比开腹长，主要与开展初期手术操作和配合不熟练有关，后期随着技术水平的提高，手术时间与开腹手术时间相当，由于腹腔镜手术创伤轻，有助于肝硬化病人生理功能的恢复，可明显减少术后的住院时间。

LS的适应证与开腹基本相同，只要选择合适的穿刺套管位置、制定合理的手术流程和培养稳定的手术团队，巨脾和重度的静脉曲张不是腹腔镜手术的禁忌证，但是对于高龄、重度肝硬化、心肺肝肾功能欠佳、既往有上腹部手术、脾周围炎及脾梗死病人应慎重选择，在探索阶段尤其如此，对于术中判断风险较高或者大出血处理困难时，应及时中转开腹。

本研究存在几点不足之处。首先，本文是一个回顾性研究，病例选择上的偏倚难以避免。其次，病例数量有限。再次，本研究中手术是由本中心的多位外科医生完成，不同医生的手术经验的差异会影响研究结果。

根据已有的报道结合作者的经验，我们认为门静脉高压症病人行腹腔镜下脾切除及贲门周围血管离断术在技术上是安全可行的，其近期效果明显优于传统开腹手术，具有广阔的应用前景，但腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术是一高风险高难度手术，一旦出血，止血往往较为困难，因此腹腔镜下手术中出血的预防远重于止血。我们相信只要遵循基本的手术流程，具备娴熟的腔镜技术和丰富的临床经验，可以提高腹腔镜操作的可实施性与成功率，实现微创化。我们期待有更多的中心、大样本的前瞻性研究来评估这一种手术方式在门静脉高压症病人中的应用价值。

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