张家耀 廖康恕

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)以其手术创伤小、术后恢复快,已成为治疗胆囊良性疾病的标准方法[1]。随着技术的进步，手术的广泛开展，胆管损伤的发生率较以前明显增多，为0.1%～0.42%[2]或更高(0.4%～1.4%)[3]。高位胆管损伤是LC胆管损伤的特点，有报道占LC胆管损伤的67%[4]。因而，随着LC的普及开展，有效地预防和处理高位胆管损伤至关重要。2009年1月至2014年1月，我科收治LC高位胆管损伤16例并成功处理，结合同期我科采用“肝总管显露”方法成功完成LC 2 200例无胆管损伤的经验，现分析报告如下。

资料与方法

一、病例资料

本组共2 216例实施LC手术者，其中16例胆管损伤病人均为外院转入，男性9例，女性7例，年龄在24～70岁，首次手术诊断为慢性胆囊炎胆囊结石7例；急性胆囊炎胆囊结石或胆囊颈结石嵌顿9例；主要表现为胆囊壁水肿、壁增厚，胆囊三角区水肿解剖不清，4例胆囊化脓。7例术后3 d出现腹胀、黄疸，B超检查发现肝内胆管扩张，胆总管显示不清；9例术后3 d出现腹痛、腹胀、腹腔积液及弥漫性腹膜炎表现。再次手术时间为术后5～11 d，术中发现胆管损伤部位均为肝总管损伤(缺失或毁损)，其中7例近端肝总管残端夹闭，无胆漏；9例近端肝总管残端部分夹闭并胆汁漏及胆汁性腹膜炎，5例肝总管横断毁损达汇合部。

另2 200例LC无胆管损伤病人，男性950例，女性1 250例，年龄13～72岁。其中慢性胆囊炎胆囊结石1 400例，近1个月胆囊炎未发作。急性胆囊炎胆囊结石800例，为手术前1个月内发作胆绞痛或右上腹痛病人，符合急性结石性胆囊炎诊断标准[5]；胆囊炎急性发病72 h内行LC 380例，发病72 h到1个月内行LC 420例。

二、治疗方法

16例胆管损伤病例，其中11例行肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术，5例行左右肝管整形+Roux-en-Y吻合术，均通过吻合口内置左右肝管Y型支撑管引流，支撑管放置6～9个月后拔出。

2 200例无胆管损伤病例，手术要点是：对胆囊为慢性炎症病人，术中适度牵拉胆囊，仔细观察肝总管的轮廓与走向，自胆囊颈部开始电切分离胆囊管及三角区，显露肝总管确认胆囊动脉非肝总管后再夹闭离断。对急性炎症期的胆囊，胆囊三角与肝十二指肠韧带水肿融合成片，肝总管的轮廓和走向不清，术中从胆囊颈部为入口靠胆囊侧，采用剥、推、刮、吸的方法，将水肿增厚的三角区浆膜层向两侧掀起，其深面的肝总管或其轮廓即能显现，经反复确认肝总管后，再夹闭离断胆囊动脉，然后游离胆囊管夹闭离断，顺行切除胆囊，肝下温氏孔放置带侧孔的导尿管引流。

结 果

16例胆管损伤病人，无死亡病例发生，随访2个月至4年，15例恢复良好，1例行肝管-空肠Roux-en-Y吻合的病人出现轻度胆道感染症状。

同期本院施行的2 200例LC，顺利完成LC者2 193例，中转开腹手术7例，其中4例因胆囊周围组织炎症反应重，大网膜及肠管将胆囊包裹，并与肝脏粘连成团，无法解剖，中转开腹后顺利切除胆囊；2例胆囊结肠瘘、1例胆囊十二指肠瘘，均经开腹胆囊切除并行瘘口修补置管引流。2 193例LC中，1例术后2周出现上腹部胀痛，B超检查提示肝下包裹性积液，经穿刺置管引流为胆汁，每天量为100～200 ml，3个月后胆瘘愈合。全组未发生胆管损伤，均自愈出院。

讨 论

一、LC高位胆管损伤的原因

随着LC的广泛开展及操作技术的进步，多级医院对慢性胆囊炎和急性胆囊炎均开展了LC，而胆管损伤也时有发生。本组16例胆管损伤病例中，慢性胆囊炎胆囊结石7例，急性胆囊炎胆囊结石或胆囊颈结石嵌顿9例，损伤部位均为肝总管，可见，肝总管是LC中损伤的高发部位，预防肝总管损伤是LC的重要关注点。Flum等[6]报告LC胆管损伤发生率为0.5%～0.72%，其中“胆道错认损伤”是导致胆管损伤的重要原因。回顾分析本组16例肝总管损伤的原因，胆囊慢性炎症且症状较轻者肝十二指肠韧带无水肿且组织疏松，用力牵引胆囊后，肝总管移位进入新的“三角区”内产生“胆道错认”，术者在游离胆囊管时将肝总管误认为胆囊动脉或胆囊管钳夹离断为致伤的主要原因。而胆囊急性炎症、尤其是同时并有胆囊颈部结石嵌顿、部分出现胆囊化脓坏疽者，其组织炎症反应重，胆囊颈管周围组织粘连，三角区与肝十二指肠韧带水肿融合成片状，伴纤维化，甚至呈“冰冻样”粘连，三角区夹角狭小且外观无轮廓界限，肝总管深藏其内，在此层面游离胆囊管和胆囊动脉非常盲目，客观的病理因素导致“胆道错认”，极易发生肝总管撕裂、电切毁损。

二、LC高位胆管损伤的预防

LC中胆管损伤的类型包括肝外胆管损伤、副肝管损伤、肝床迷走胆管损伤以及左右肝管的损伤，但最主要的还是肝总管及汇合部损伤，本组16例胆管损伤均发生于肝总管及汇合部，可见LC中肝总管损伤的预防是手术中的关键步骤，只要有效地避免了肝总管的损伤，其他的损伤都基本可以避免。LC中胆管损伤的风险因素包括解剖因素、病理因素和技术因素[7]，用技术因素去克服解剖因素和病理因素是术者的追求。解剖因素和病理因素容易导致“胆道错认”而损伤，近5年来我们采用“肝总管显露”成功完成LC 2 200例，无一例胆管损伤。“肝总管显露”的手术要点：①牵拉胆囊底、胃及十二指肠，整体初步判断胆囊三角的位置与结构。②在三角区靠近胆囊壶腹处切开浆膜层，应用剥、推、刮、吸等方法显露肝总管右侧壁并确认，不强求肝总管的大范围全程显露，以能够观察明确肝总管的上下走行方向与轮廓即可。③在肝总管右侧游离胆囊管及胆囊动脉并处理。操作过程中对于慢性炎症期胆囊炎相对简单容易，但对由于思想麻痹导致的“胆道错认损伤”有非常重要的警醒作用。对于急性炎症期的胆囊炎，胆囊与大网膜及周围形成不同程度的粘连，将胆囊包裹(图1)，探查时无法找到胆囊，这种情况下采用“由外向内，由上向下，循肝找胆”的原则[8]，紧贴肝脏，先找到胆囊底，采用钝性与锐性相结合的方法使胆囊游离出来(图2)。显露并确定胆囊三角的位置后采用剥、推、刮、吸等方法掀起水肿增厚的浆膜，其深面的三角间隙仍可显现，覆盖于肝总管前方的炎症“盔甲”掀起后肝总管壁的显露并不困难(图3～4)。④在显露肝总管壁及判明肝总管的走向和轮廓后进一步游离切断三角区内的组织、胆囊动脉与胆囊管，切除胆囊(图5)。在剥离水肿增厚的胆囊时尚需注意避免肝床和右肝管的损伤。研究证实[9]，不论胆囊壁水肿、充血、增厚，均增加胆囊床纤维隔膜层解剖判断的难度，但胆囊黏膜与胆囊床之间仍存在着一种水肿粘连间隙，从此间隙钝性与电钩相结合分离较容易(图6)。我们的体会是在胆囊黏膜下层用吸引器头推、吸，再电切离断其间的纤维索状物，胆囊三角区的组织得以保留而避免损伤，胆囊的剥离亦可顺利完成。

三、LC高位胆管损伤后的处理

LC手术胆管损伤若能术中及时发现，应立即中转开腹处理，以避免出现严重不良反应及增加手术难度[10-11]。然而，临床中70%～90%的胆管损伤是在术后1～2周内才被确诊[12]。LC手术中高位胆管损伤往往是由于“胆道错认损伤”所致，术中难以发现。多数是术后病人出现了黄疸、胆漏或腹膜炎体征后方引起警觉，尽管如此部分医生仍抱着侥幸的心理畏惧面对胆管损伤的问题，而采取观察、反复检查及保守治疗等，到术后确诊的时间多在1周左右。本组16例转入我院的时间在术后5～11 d，其主要的临床表现是梗阻性黄疸或(和)胆漏及胆汁性腹膜炎。对此类病人，手术时机和方式的选择尚存在一定的分歧，有学者主张应首先充分引流胆道和腹腔，4～6周以后炎症消退再考虑胆道重建[13]。国外也有学者[14]认为，等待6周以上会使损伤区域形成致密的粘连，从而为修复手术增加难度，因此主张只要腹腔感染得以解决即可行修复手术。综合文献资料，结合我们的经验，认为LC术后高位胆管损伤出现胆漏伴胆汁性腹膜炎，原则上应尽早再次急诊手术探查进行胆道修复重建，同时充分地引流胆道和腹腔。LC中的高位胆管损伤一般都为横断合并电灼伤，存在胆管的毁损缺失不宜行端-端吻合，肝总管-空肠吻合并通过吻合口置左右肝管Y型支撑管引流是基本术式；对于肝总管毁损达汇合部者，尚需行左右肝管整合成形-空肠Roux-en-Y吻合术，左右肝管分别置入支撑管并行引出通过胆肠吻合口。本组9例高位胆管损伤并胆漏及胆汁性腹膜炎病人，分别于术后5～11 d行一期Roux-en-Y胆道重建及胆管支撑管引流术治愈。对于胆管损伤修复后是否置放内支撑管及放置时间问题，目前在临床上还尚有争议[15-16]，现大多数学者认为置放支撑管可使胆道充分引流减压，避免术后狭窄，也便于术后动态观察和通过冲洗清除残余结石，为后续治疗保留通路。对于支撑管留置时间文献报道不一，4周至1年不等。有认为支撑管留置过久可造成胆泥沉积和局部炎性反应，导致再次狭窄；目前一般主张放置6个月至1年，以保证纤维化过程在支架上成熟定型，防止术后出现胆道狭窄。笔者认为高位胆管损伤重建后常规放置内支撑管6～9个月，有引流充分、早期防漏、后期防狭窄的作用。

图1 胆囊被大网膜和肠管紧密包裹 图2 分离显露被包裹的胆囊 图3 三角区水肿增厚的“盔甲” 图4 掀起三角区“盔甲”显露肝总管 图5 肝总管显露状态下处理胆囊动脉 图6 在胆囊黏膜与胆囊床之间间隙分离胆囊

高位胆管损伤是LC中胆管损伤的特点，预防高位胆管损伤是LC整个手术过程的重点，我们采用“肝总管显露”的方法，有效地避免了术中“胆道错认”损伤，在明确了肝总管的走向和轮廓的状态下进一步游离切断三角区内的组织与胆囊管，顺利完成手术，方法可靠，操作可行。对于高位胆管损伤后的处理原则仍然是早诊断、早手术。高位胆肠Roux-en-Y吻合术并通过吻合口内置引流管引流是治疗高位胆管损伤较好的术式，其术后早期胆漏、远期胆道狭窄的并发症发生率低，值得临床推广应用。

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