张剑 李锟 廖晓锋 李泉

近年来随着胆石症发病率增加，胆源性急性重症胰腺炎的发病率也相应增加，胆源性胰腺炎病人受原发病和胰腺炎双重打击，临床症状和体征重，发展迅速，如果处理不及时或者不恰当，并发症多，死亡率高。本文总结2005年1月至2013年12月我院58例胆源性急性重症胰腺炎微创治疗的体会，结合有关文献，就其微创治疗时机和方法的选择加以分析。

资料与方法

一、临床资料

本组微创治疗58例中，男性28例，女性30例；年龄36～87岁，平均46.8岁。临床以上腹或右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热表现为主，梗阻性黄疸16例，休克8例，腹膜炎体征明显，Murphy征阳性35例；合并胆囊结石伴胆囊炎27例，合并胆总管结石12例，同时合并胆囊结石和胆总管结石19例。胆总管直径大于1 cm者15例；既往有脑出血或脑梗死后遗症者5例，慢性支气管炎4例，糖尿病8例。所有病人均行腹部B超和CT检查，MRCP检查22例。急性重症胰腺炎按照中华医学会外科学分会胰腺外科学组2007年制定的急性重症胰腺炎诊断标准判断[1]，所有病人均符合此标准。APACHE Ⅱ评分[2]为(14.2±4.7)分。

二、治疗方法

1.一般治疗 所有病人均给予吸氧、镇静止痛、胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，制酸剂(奥美拉唑，40 mg，每日两次，静滴)和抑制胰腺分泌(生长抑素，6 mg，24 h持续微量泵入)、改善胰腺微循环(复方丹参液60 ml，低分子右旋糖苷500 ml，静滴)，抗生素预防或治疗感染(头孢三代+甲硝唑)。呼吸和/或肾功能不全者给予呼吸机辅助呼吸或血液滤过，保护脏器功能。应用肠外营养，加强营养支持，经胃管给予生大黄，减轻腹胀，保持肛门排气、排便，维护肠道功能。

2.根据个体情况实施微创治疗 58例中对于高龄、病情危重、合并心、肺、肾等重要脏器功能障碍不能耐受手术的病人，18例胆总管结石直径在1 cm以下者在患病24 h内急诊内镜下Oddi括约肌切开术(EST)；4例胆总管结石较大，病人一般情况差者行经皮经肝胆管穿刺外引流(PTCD)；经评估一般情况能耐受手术者入院72 h内急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)或胆囊造瘘26例，胆囊切除+胆管探查(LCBDE)10例。既往有脑出血或脑梗死后遗症5例病人采用EST和网篮取石治疗3例，PTCD治疗2例。行胆囊造瘘病人情况稳定后择期行胆囊切除，行PTCD治疗病人逐渐更换大管径引流管后行经窦道胆道镜取石。

结 果

本组临床治愈55例，死亡3例，死亡率为5.2%(3/58)。死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肾衰竭2例，腹腔严重感染、出血和多器官功能障碍综合征(MODS)1例。并发胰腺假性囊肿10例，微创治疗6个月后行假性囊肿空肠内引流2例，行超声内镜下囊肿胃内引流2例，自然吸收2例，定期随访观察4例。内镜治疗病人中3例出现十二指肠乳头括约肌切开出血，经局部电凝止血、球囊压迫并术后应用止血药物，出血于术中或术后1 h～3 d停止。

我院2005年1月至2013年12月期间胆源性急性重症胰腺炎病人行延期手术的40例，非手术治疗的36例，统计显示，在住院时间、死亡率、并发症发生率和病人满意度上，早期微创手术组均较另二组有明显改善(P<0.05)，详见表1。

表1 不同治疗方式间的比较

注：与早期微创手术组比较aP<0.05

讨 论

手术是治疗胆源性胰腺炎的可靠方法，但胆源性急性重症胰腺炎在手术时机上一直存在着不同意见[3-4]。目前大多数外科学者仍公认胆源性急性胰腺炎早期以非手术治疗为主，倾向于延期手术，在病人全身状况改善后再实施手术，然而实际临床效果并不能完全尽人意。随着微创技术的开展和不断成熟的操作技术，早期内镜或介入治疗及腹腔镜等微创手段干预在经过严格选择的病人身上获得了较满意的结果[5-6]。笔者查阅本院2005年1月至2013年12月期间胆源性急性重症胰腺炎病人行延期手术的40例，非手术治疗的36例，做了一个统计，无论住院时间、死亡率、并发症发生率和病人满意度，早期微创手术组均较另二组有明显改善。

现阶段治疗急性重症胰腺炎的方法多采用综合治疗，即入院后先保守治疗， 观察期后再行手术治疗， 甚至有观点认为早期的手术治疗非但不能阻止急性重症胰腺炎的病理发展，反而增加机体应激反应，使术后并发症发生率升高。从本文表1不难看出，早期微创手术组病人的治疗效果和预后情况比延期手术组和非手术组均要好，而且整体治疗时问短，住院花费少，从而使传统的非手术治疗观念以及早期保守治疗延期手术的原则出现松动，人们逐渐认识到延期虽可避免在发病高危险期手术的风险，但同时可能使部分病人丧失最佳手术时机，而严格选择适应证、恰当选择手术时机、谨慎选择手术方式情况下，早期手术干预是可取的[7-8]，对胆源性急性重症胰腺炎实行个体化治疗基本达成共识[9-10]。

胆源性急性重症胰腺炎以胆道的感染或梗阻为始动点[11-13]，以全身炎症反应综合征为表现，解除胆道的问题和缓解全身炎症反应综合征是早期干预的关键。Acosta等[8]认为壶腹部梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关，胰腺炎在24 h内几乎是可逆的，超过24 h可发生胰腺出血坏死，超过48 h则坏死更为广泛，超过72 h后干预则并发症将增加。因此在发病初期终止高压胆汁逆流至胰腺是治疗胆源性急性胰腺炎的关键，传统外科手术损伤大，手术后由于疾病本身和手术的双重打击，易加重全身炎症反应综合征和多器官功能不全综合征，反而加重病死率[14-17]。

微创治疗在胆源性急性重症胰腺炎早期进行干预，早期解除胆道的感染和梗阻，去除胆源性急性重症胰腺炎病因，消灭了引起胰腺损伤的始发因素，减轻了由于胆道因素对胰腺的持续性刺激，起到了釜底抽薪作用。本研究中，我们在微创治疗前根据病人实际情况结合APACHE Ⅱ评分以及病人的耐受力进行风险评估，实行个体化治疗，选择合适的治疗方法及时机，取得了良好了治疗效果。

对于高龄、病情危重、合并心、肺、肾等重要脏器功能障碍不能耐受手术的病人，及时实施内镜或X线引导下介入微创治疗，本研究中，我们对18例病人行Oddi括约肌切开取石或解除胆总管下端狭窄，内支架或鼻胆管引流胆汁；发现此治疗对病人创伤小，并有效解除胆管梗阻，引流胆汁，是此类病人最佳的治疗措施。我们的体会是入院后急诊行ERCP、EST和(或)ENBD清除胆道结石，可通畅胆道引流，减少胆汁胰管反流，使病人病情立即改善，成功率可达90%；并发症有出血、血淀粉酶增高，均给予对症处理好转[18-19]。本组18例经ERCP取石的病人均获成功，病人症状和体征明显缓解，心、肺、肾等重要脏器功能未出现恶化，操作过程中无死亡病例。3例括约肌切开出血，均为长期口服阿司匹林片。脑梗死病人经内镜下止血及药物治疗出血均控制。由于行ERCP、EST和ENBD后，胆囊内结石易脱落至胆管内，导致胰腺炎复发，因此在内镜治疗的基础上,如果病人一般情况好转，可近期行胆囊切除术。本组有10例合并胆囊结石病人在出院前行LC，以防止胆源性胰腺炎复发[20]。

该研究中，我们对于26例一般情况较好，能耐受手术者，选择了72 h内行LC或胆囊造瘘或LCBDE。我们的体会是：胆源性急性重症胰腺炎早期手术病人的选择应在：①发病不超过72 h；②早期以胆道病变为主，引起继发性胰腺炎，预计胆道病变手术不复杂，手术在短时间内完成，预计胆道病变早期解决后，胰腺病变会大为改观；③病人的一般状态能达到短时间微创手术所需的耐受力。手术目的为去除胆道病变，阻止感染胆汁逆流入胰管，防治胰腺炎症进一步加重，因此手术力求简单有效，单纯解决胆道病变，单纯胆囊结石行LC，合并单发胆总管结石且胆总管直径大于1 cm者行LC+胆管探查、T管引流(LCBDE)。如胆囊炎症过重，手术分离需要较长时间，则胆囊底切开取石，胆囊造瘘。为防止手术本身对胰腺的二次打击，手术过程尽量缩短，以减少对病人整体生理状态的干扰，减少手术对病人的创伤。

采取微创治疗胆源性急性重症胰腺炎，既能及时去除病因，又不加重机体的炎症反应，治疗效果明显。依据病人病情，实行个体化治疗，选择合适的微创治疗时机及方法，是提高临床治愈率，降低并发症和死亡率的重要措施。

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