张磊 郑骁 范亚男 章锐 刘飞龙 张万广 陈孝平

脾脏占位性病变在临床上比较少见，由于缺乏特异性症状，临床上容易漏诊和误诊。因此提高对脾脏占位性病变诊断和鉴别诊断的水平和认识，并对其进行早期正确的治疗是改善其预后的关键。本中心自2004年1月至2013年12月收治脾脏占位性病变47例，现对这些病人的病例资料进行回顾性分析，就其临床特点和笔者的诊疗经验报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本中心收治47例脾脏占位性病变病人，其中男性16例，女性31例，男女之间比为1∶1.94。年龄21～56岁，平均年龄为36.7岁。脾脏占位性病变多无明显特异性症状，其中19例无任何不适症状而因体检时发现(40.4%)，发热为主要症状的有17例(36.2%)，左上腹不适、胀痛15例(31.9%)，同时存在发热和左上腹不适症状4例。体格检查发现脾大15例，肝脏肿大5例。

二、诊断

实验室检查：有5例病人白细胞计数减少，7例病人血小板计数减少，2例病人凝血酶原时间(PT)延长。42例行超声检查，37例诊断为脾脏占位性病变。36例行CT检查，35例诊断为脾脏占位性病变，1例诊断为胃脾间占位。CT对良恶性病变的鉴别与术后病理符合率为87.2%(41/47)。详细资料见表1和表2。

三、治疗

47例病人均行手术治疗，其中29例接受开腹脾脏切除术，17例行腹腔镜下脾脏切除术，1例腹腔镜手术因术中出血，转开腹手术。1例术中诊断为腹膜后巨大恶性淋巴瘤，因肿瘤与周围浸润粘连严重，无法手术切除，行肿瘤微波固化术。28例病人同时进行肝组织活检术。

结 果

术后病理检查结果显示：47例中，良性肿瘤26例(55.3%)，恶性肿瘤21例(44.7%)。

26例良性病变中，脾脏多发结核3例(6.4%)，脾囊肿4例(8.5%)，脾脓肿3例(6.4%)，血管瘤6例(12.8%)，脾脏淋巴管瘤2例(14.3%)，浆液性囊腺瘤1例(2.1%)，错构瘤7例(14.9%)。

21例脾脏恶性肿瘤中，以淋巴瘤为主，共14例(29.8%)，另有平滑肌肉瘤3例(6.4%)，血管肉瘤3例(6.4%)，纤维肉瘤1例(2.1%)。

所有病人无手术死亡，均无爆发性感染和门静脉炎发生。1例病人术后超声显示门静脉血栓，给予口服抗凝药物3个月后复查超声，显示血栓消失。病理检查显示为恶性肿瘤者，均转相关科室给予化学药物治疗或放射治疗。病检结果显示为结核者，转专业医院行联合抗结核药物治疗。6例病人术后出现腹腔积液，5例出现胸腔积液，给予利尿和穿刺抽液后治愈。2例病人术后出现一过性腹水胰酶升高，给予短时间胰酶抑制剂治疗后，降为正常。所有病人均无术后出血和腹腔感染发生。1例腹膜后巨大淋巴瘤病人因左肺受压肺不张继发肺部感染，化疗过程中感染进行性加重导致感染性休克，最终死亡。

讨 论

脾脏占位性病变在临床上并不常见，有文献报道脾脏良性肿瘤发生率为0.14%，脾脏恶性肿瘤的发生率仅占全部恶性肿瘤发生率的0.03%[1-2]。脾脏肿瘤发病率相对较低，其原因尚不清楚。脾脏特有的免疫功能，脾内免疫活性细胞及免疫活性物质可抑制和杀灭瘤细胞，脾脏的节律性搏动使瘤细胞难以驻足是目前认可的两种原因[3-4]。随着常规体检和影像学检查的设备及技术的提高和广泛应用，无症状的脾脏占位性病变检出率逐渐升高。本组资料显示脾脏占位性病变可在任何年龄段发病，但以青壮年发病居多，女性病人居多。

脾脏占位性病变呈多样性，其概念和分类无统一标准，临床上大多分为良性病变、良性肿瘤、原发性恶性肿瘤和转移性肿瘤。按照Morgenstern等分类方法将其分为4类：①类肿瘤病变，包括非寄生虫性囊肿、错构瘤等；②血管肿瘤；③淋巴肿瘤；④非淋巴肿瘤，包括脂肪瘤、恶性畸胎瘤等[5]。脾脏占位性病变以良性病变居多，本文资料显示良性病变占55.3%，恶性病变占44.7%。恶性病变比例高于其他报道[6-7]，这可能与多数病人诊断困难而由外院转入；部分病人内科诊断困难，需行脾脏切除以明确诊断有关。在本组资料中，脾脏良性病变包括脾脏多发结核3例、脾脏囊肿4例、脾脓肿3例、血管瘤6例、脾脏淋巴管瘤2例、浆液性囊腺瘤1例和错构瘤7例。近年来随着结核病发病率的回升，脾脏结核的发病率也有上升趋势，林祖朝等[6]报道60例脾脏占位性病变中脾脏结核高达19例，占所有病人的32%；菅志远等报道有13例脾脏结核，占良性病变的14.6%(肝胆外科杂志，2007，15：446-449.)。脾脏结核分为原发性和继发性结核。原发性脾脏结核只在脾脏发生结核，其他部位无结核病灶或病灶稳定；继发性是指脾脏结核由其他部位结核播散形成。脾脏结核极易被误诊，尤其是合并有腹腔淋巴结肿大者，易被误诊为晚期肿瘤。本脾脏血管瘤是脾脏良性肿瘤中最常见的一种，瘤体主要由扩张、增生的血管或充满血液的间隙、窦腔所构成，部分瘤体内可见纤维化、钙化，可分为海绵状型、毛细血管型和血管淋巴管混合型。单纯脾脏淋巴管瘤少见，主要是血管、淋巴管混合型，常与脾脏血管瘤统称为脾脏脉管瘤，瘤体由囊状扩张的淋巴管及血管组成[8]。脾脏错构瘤临床极其罕见，在脾切除术中发生率约3/20万，脾脏错构瘤大多为单发，肿瘤无包膜，灰白或棕红色[9]。

表1 47例病人一般资料和实验室检查结果

表2 47例病人的临床表现[例(%)]

恶性肿瘤分为原发性和转移性，原发性脾脏肿瘤以淋巴瘤为主，另外还有平滑肌肉瘤、血管肉瘤和纤维肉瘤等。脾脏恶性淋巴瘤指原发于脾脏淋巴组织的恶性肿瘤 (不包括晚期恶性淋巴瘤的脾脏侵犯)，是脾脏恶性肿瘤中最多见的一种。脾脏原发性恶性淋巴瘤的诊断标准：脾脏肿大为首发症状；肿瘤仅局限于脾内或伴脾门淋巴结累及，而腹腔或浅表淋巴结无肿大；手术后6个月内无其他部位恶性淋巴瘤的证据[10-11]。脾脏淋巴瘤大多为B细胞型。脾脏血管肉瘤又称为恶性血管内皮瘤，脾脏血管肉瘤恶性度高，易发生肝、肺等远处转移，脾破裂发生率较高，当在脾破裂发生后手术，存活一般不超过半年，在脾破裂之前手术可提高生存率[8]。与脾脏原发性肿瘤相比，脾脏转移性肿瘤更少见，这是由于：①脾脏输入淋巴管少，脾动脉与腹主动脉呈锐角，可阻止瘤栓进入；②脾为外周免疫器官，具有免疫监视能力，是抗肿瘤抗体产生的重要器官，具有大量非特异性抗肿瘤物质，参与抗肿瘤免疫反应，杀灭肿瘤细胞。当脾脏出现转移瘤时，病人常已有全身较广泛的肿瘤转移播散(肝胆外科杂志，2008，16：119-120.)，所以发生脾转移的病例一般预后极差[12]。本组资料中无脾脏转移性肿瘤病人，这可能与入院后全面细致的体格检查和影像学检查排除转移性脾脏肿瘤有关。

脾脏占位性病变早期多无明显症状。血液系统肿瘤、脾脏结核和脾脏脓肿病人，可出现发热、乏力、纳差、消瘦等症状，而这些症状缺乏特异性。随着病情进展，病人可出现左上腹不适感或胀痛，这多是因为肿瘤生长导致包膜张力增高或压迫周围组织器官所致。部分病人可触及左上腹包块或肿大的脾脏。脾脏脓肿的症状多较为典型，有左上腹疼痛和寒战高热等症状。继发性脾脏结核由于同时伴有其他部位结核，较易诊断。原发性脾脏结核症状体征均不典型，结核中毒症状不明显，甚至无自觉表现[13-14]。脾结核时，因炎症刺激可使脾脏增生、肿大，可导致脾功能亢进。脾脏占位性病变诊断主要依靠影像学检查。超声的诊断符合率可达95%以上，难以明确诊断者，采用超声造影技术可达到增强CT的效果。增强CT检查和MRI可清晰显示病变大小、范围和毗邻情况，对临床有更好地指导价值。血管造影可以用于判断脾肿瘤的良恶性，比如良性肿瘤常伴有脾动脉分支移位，有斑片状造影剂滞留，实质性肿物常为圆形或椭圆形规则的相对低密度影，而恶性肿瘤表现为不规则血管狭窄、中断、移位以及杂乱的新生肿瘤血管等，在脾肿瘤诊断中也有应用[15-16]。诊断不明确者可行PET检查，对淋巴瘤诊断可以协助判断恶性程度、病变范围和预后判断等，其灵敏度可达95%左右，特异性为100%[17]。近来有学者提出应用B超或CT引导下针吸细胞学检查用于术前明确诊断。认为安全有效，且并发症较低[18]。但细针穿刺活检检查可能导致活检后出血、肿瘤转移或结核菌及细菌播散；同时，穿刺技术和细胞学检查技术要求较高，国内临床应用不多。脾脏占位性病变主要治疗方法为手术切除，因此主张手术取活组织进行病理检查为最有效确诊方法。但对部分病例可误诊为邻近脏器肿瘤或将邻近脏器肿瘤误诊为脾脏肿瘤。本组中有1例腹膜后巨大淋巴瘤术前曾误诊为脾脏肿瘤，因此对于较大的占位性病变要结合临床表现和多种检查结果进行综合性分析。近年来，随着结核病发病率回升，脾脏结核的发生率有上升趋势[5]。脾脏结核可伴有或不伴有脾外脏器结核，伴有脾外结核病灶者，根据临床表现、实验室检查和影像学检查，术前可高度怀疑脾脏结核。而本文中2例病人均未发现脾外结核表现，单独依靠影像学检查，术前难以明确诊断，需要结合病史、临床表现和实验室及影像学检查，进行综合判断。

手术切除脾脏是治疗脾脏占位性病变的首选方法，可去除病灶、缓解压迫症状。另外，对于怀疑血液系统肿瘤者，脾脏切除可以提供明确诊断和分型依据，据此为进行准确的具体化疗方案提供依据。但对于恶性肿瘤、脓肿和结核，术中应谨慎操作避免肿瘤或脓腔破裂，并加强对周围组织的保护，以免肿瘤种植或细菌腹腔内播散。近期，本专业组对脾脏占位性病变均采用腹腔镜下脾脏切除术。腹腔镜手术具有切口小、美观、术后恢复快、术后并发症少和转院时间短等优势[19]。腹腔镜手术可以对所有脾脏占位性病变病人的脾脏进行切除。有研究显示脾脏恶性肿瘤腹腔镜辅助脾切除术后则增加了腹部切口复发概率[20]。术中谨慎操作和取出标本时注意保护切口，本组病例中，无一例发生肿瘤切口复发或细菌污染导致切口感染。对于脾脏良性病变，手术切除效果较好。对于恶性肿瘤病人，需根据病理类型和细胞分型给予手术、放疗和放疗等综合治疗，可提高病人长期生存时间。

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