魏海燕，丁正年，史宏伟，严金燕，鲍红光

(南京医科大学附属南京医院，南京市第一医院，南京210006)

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，具 有镇静、抗焦虑和镇痛作用［1］。动物实验表明，右美托咪定能减慢心率、减少每搏输出量、降低心输出量和心肌耗氧量，增加心内膜的血液供应，使心肌氧供和氧需趋于平衡，具有明显的抗心肌缺血作用［2，3］。右美托咪定作为麻醉的辅助用药，可以减少术中全麻药物用量和维持麻醉的平稳，因此，右美托咪定作为辅助用药联合麻醉药物用于冠状动脉旁路移植术理论上是可行的［4］。然而，右美托咪定本身具有较强的心血管效应，在健康志愿者中的研究表明，静脉注射大剂量右美托咪定可引起血压显著增高［5］。2012年8月～2013年2月，我们观察了不同剂量右美托咪定对冠状动脉旁路移植术患者血流动力学的影响，旨为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行心肺转流(CPB)下冠状动脉旁路移植术患者45例，男26例，女19例;年龄51～78岁;体质量50～91 kg;NYHA分级Ⅱ级29例，Ⅲ级16例;左室射血分数≥50%，近1个月内未发生心肌梗塞。既往无心力衰竭史，无心脏手术史，无异常麻醉手术史。排除标准:左主冠状动脉狭窄＞50%，明显节段性室壁运动异常，中度以上心脏瓣膜病变，合并严重的并发症(如心律失常、肝、肾功能不足、呼吸紊乱、不受控制高血压)及系统性疾病。本研究已经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。所有患者随机分为A、B、C组各15例。

1.2 麻醉方法及右美托咪定的应用 所有患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g及东莨菪碱0.3 mg。入室后面罩吸氧，惠普CMS多功能监护仪监测心电图和脉搏血氧饱和度，开放一侧上肢外周静脉通路，输注复方乳酸钠林格氏液10 mL/(kg·h)，并行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，诱导用咪唑安定0.05 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、舒芬太尼1.0μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，给药后辅助呼吸5 min后行气管内插管，控制呼吸潮气量为8～10mL/kg，频率12次/min，维持呼气末CO2分压35 mmHg左右。诱导完成后行右颈内静脉穿刺，置入Swan-Ganz导管，监测中心静脉压(CVP)、肺动脉压和肺毛细血管楔压(PCWP)，并连接VigilanceⅡ血流动力学监测系统监测连续心输出量、每博量(SV)和右心室射血分数(RVEF)。麻醉维持采用丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼20μg/(kg ·h)、阿曲库铵0.6 mg/(kg·h)泵注和0.5%～1%七氟烷吸入。A组和B组在麻醉诱导后静注1、0.5 μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)，注射持续10min，继之均以0.4μg/(kg·h)的速率维持至术毕;C组以相同速率静脉输注等容量生理盐水。术中血压低于90 mmHg时静注去氧肾上腺素50～100μg，血压高于150 mmHg静注硝酸甘油50～100 μg，心率低于50次/min时静注阿托品0.2～0.5 mg，心率高于100次/min时静注艾司洛尔10～20 mg。术中根据失液量或失血量补充相应的晶体、胶体或者血制品。

1.3 观察方法 记录麻醉诱导后注射右美托咪定前(T1)、开始注射右美托咪定负荷量后5 min(T2)、右美托咪定负荷量注射结束(T3)、负荷量注射结束后5 min(T4)和10 min(T5)及术毕(T6)平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、心率(HR)、右心室射血分数(RVEF)，计算周围血管阻力指数(SVRI)、肺血管阻力指数(PVRI)、心指数(CI)、每搏指数(SVI);分别于T1、T3、T5、T6时点抽取动脉血5 mL，采用高效液相色谱电化学法测定血浆中去甲肾上腺素、肾上腺素浓度;记录术中心血管活性药物使用情况［数据以M(Q)表示］和心血管不良反应［高血压，低血压，心动过速，心动过缓，心肌缺血: ST段压低≥1 mm(J+60 ms)持续超过1 min］发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)［M(Q)］表示，组间比较采用秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者不同时点血管动力学指标比较见表1、心脏动力学指标比较见表2，各组患者术中血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度比较见表3，各组心血管活性药物使用情况比较见表4、不良反应发生情况比较见表5。

3 讨论

右美托咪定对α2受体呈高特异性结合(α2∶α1=1 620∶1)，是可乐定的8倍。与中枢α2受体结合产生剂量依赖性的镇静、催眠、抗焦虑作用，减少内源性儿茶酚胺的释放，有助于抑制冠状动脉旁路移植术患者的手术应激反应。但右美托咪定作为辅助用药在心脏手术中应用尚无较为统一的用法。目前，常规用法是缓慢注射负荷量1μg/kg，后用维持量0.5μg/(kg·h)维持，可维持良好的镇静、镇痛作用［6］，降低心瓣膜置换术患者围术期炎性反应［7］，减轻心肌损伤［8］等作用，而单次注射0.5μg/kg的剂量可显著减慢心率，但对CI、SVI和EF等无明显影响［9］。本研究发现，A组 T2～T5MAP、B组T3MAP较同组T1升高，A组T2～T5MAP较B组升高，A组T2～T5MAP、B组T3MAP较C组升高。表明右美托咪定对血压的影响与剂量密切相关。本研究还发现，A组T2～T5SVRI较同组T1升高，T6SVRI降低;B组T3SVRI升高，T6SVRI降低; C组T6SVRI降低。A组T2～T4SVRI较C组升高。提示血压升高与外周血管收缩有关。因此，对于高负荷剂量右美托咪定的应用，可能需要更长注射时间才能避免血压的显著增高，这有待于进一步研究。SVRI的增高导致左心系统的后负荷明显增高，因此PCWP也明显升高。而MPAP和PVRI却未出现明显升高，提示肺循环血管受右美托咪定影响较小，有研究［10］认为这可能是因为肺血管中的α2肾上腺素能受体密度要少于外周血管。但在健康人群中的研究表明，超过临床剂量的应用仍能引起PVR、wPAP和CVP的升高［11］。

表1 各组患者不同时点血管动力学指标比较(±s)

表1 各组患者不同时点血管动力学指标比较(±s)

注:与T1时点比较，a P＜0.05，b P＜0.01;与B组比较，c P＜0.05，d P＜0.01;与C组比较，e P＜0.05，f P＜0.01

组别 MAP(mmHg) CVP(cmH2 O) MPAP(mmHg) PCWP(mmHg)SVRI［dyn/(s·cm5·m2)］ PVRI［dyn/(s·cm5·m2)］A 组T1 74±10 6.0±1.8 14±3 8.0±2.7 2 704±582 248±129 T2 86±12bdf 6.0±1.7 15±4 9.0±4.0b 3 163±589ae 222±120 T3 95±16bcf 6.0±2.2 16±4 10.0±4.4b 3 589±993be 225±77 T4 91±13bdf 7.0±2.2 15±3 10.0±3.9b 3 444±924be 193±63 T5 85±10adf 7.0±1.8 15±3 9.0±3.3a 3 124±778a 205±90 T6 70±7 8.0±2.0b 18±4b 11.0±2.8b 2 138±545b 246±98 B组T1 73±9 6.0±1.9 14±3 9.0±2.3 2 691±648 203±121 T2 73±8 6.0±2.3 14±3 8.0±2.4 2 851±705 244±119 T3 83±12bf 7.0±2.2 15±3 9.0±1.9 3 223±767b 260±112 T4 76±11 7.0±2.3 14±3 9.0±2.2 2 962±691 237±126 T5 74±8 7.0±2.1 14±2 9.0±1.8 2 765±589 222±86 T6 68±10 9.0±3.4b 17±4a 9.0±2.1a 2 150±552b 272±166 C组T1 72±9 6.0±1.8 14±2 9.0±2.5 2 648±553 228±82 T2 71±7 6.0±1.9 14±2 9.0±2.6 2 632±647 215±107 T3 71±9 6.0±1.8 14±3 8.0±2.9 2 797±634 252±124 T4 70±8 6.0±2.1 14±4 8.0±2.6 2 714±474 243±88 T5 72±5 7.0±1.9 14±4 8.0±2.6 2 825±507 225±67 T6 69±10 8.0±2.3a 18±6a 10.0±2.9 1 930±582b 258±147

表2 各组患者不同时点心脏动力学指标比较(±s)

表2 各组患者不同时点心脏动力学指标比较(±s)

注:与T1时点比较，a P＜0.05，b P＜0.01;与C组比较，e P＜0.05，f P＜0.01

组别 HR(次/min)CI［L/(min·m2)］SVI(mL/m2)RVEF(%) A 组T1 57±9 2.1±0.4 32±4 29±5 T2 57±8 2.0±0.3 32±3 28±5 T3 59±11 2.0±0.3 32±4 29±6 T4 58±8 2.0±0.4 31±3 28±5 T5 58±9 2.1±0.4 32±5 28±6 T6 74± 9bf 2.4±0.4ae 31±7e 28±7 B组T1 60±9 2.0±0.3 31±4 28±4 T2 59±8 2.0±0.4 32±6 28±4 T3 58±6 2.0±0.4 32±8 28±4 T4 57±4 1.9±0.4 31±7 27±4 T5 58±5 2.0±0.3 31±6 27±4 T6 73± 6bf 2.3±0.4be 30±5f 27±6 C组T1 60±11 2.0±0.4 31±6 29±8 T2 60±10 2.0±0.4 31±5 29±7 T3 61±10 1.9±0.3 31±6 28±6 T4 60±9 1.9±0.3 31±6 29±5 T5 61±8 1.9±0.3 31±8 28±5 T6 84±9b 2.7±0.5b 36±5a 31±7

表3 各组患者术中血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度比较(nm ol/m L，±s)

表3 各组患者术中血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度比较(nm ol/m L，±s)

注:与T1时点比较，a P＜0.01;与C组比较，b P＜0.01

表4 各组心血管活性药物使用情况比较

表5 各组不良反应发生情况比较(%)

在人类和动物模型的研究中均表明，右美托咪定对血压具有双相作用，即最初引起血压短暂升高，继而出现持续的血压降低［12］。本研究发现，A组硝酸甘油、阿托品使用率及用量较B、C组高。提示大剂量右美托咪定对血流动力学的影响较大，应严密监测，及时干预，避免不良后果。但A、B组T3、T5、T6去甲肾上腺素浓度较同组T1及C组低，一方面证实右美托咪定具有抑制去甲肾上腺素的作用，另一方面提示外周血管收缩与去甲肾上腺素无关，可能是大剂量右美托咪定激活了外周血管平滑肌中的α2肾上腺素能受体所致［13］。由于大剂量右美托咪定对血压的影响，造成高负荷剂量组术中高血压的发生率明显增高，但在右美托咪定持续输注期间，3组低血压发生率均无统计学差异，这与国外研究报道保持一致［14］。

右美托咪定对心肌没有直接的作用，但能使CO减少，主要与心率降低以及后负荷增加有关［11］。本研究各组CI、SVI、RVEF比较无统计学差异，提示后负荷的增加并未导致心脏功能的明显降低。也有研究表明在注射负荷量［1μg/(kg·h)输注10 min］后CO无明显变化，但在小剂量［0.2～0.4μg/ (kg·h)］持续输注期间切皮后即出现CO明显降低直至心肺转流开始［15］。本研究显示，A组T6HR、CI及C组T6HR、SVI较同组T1升高，A组、B组T6HR、CI、SVI较C组降低。因此，对于心功能在正常范围的冠状动脉旁路移植术患者，即使注射高负荷量右美托咪定也不引起CO减少，而持续输注右美托咪定的抗交感作用可能是导致CO减少的主要原因。

［1］Venn RM，Bradshaw CJ，Spencer R，et al.Preliminary UK experience of dexmedetomidine，a novel agent for postoperative sedation in the intensive care unit［J］.Anaesthesia，1999，54(12):1136-1142.

［2］Willigers HM，Prinzen FW，Roekaerts PM，et al.Dexmedetomidine decreases perioperative myocardioal lactate release in dogs［J］.Anesth Analg，2003，96(3):657-664.

［3］陈兆芸，屠伟峰，何洹，等.小剂量右美托咪啶复合芬太尼时七氟烷最低肺泡有效浓度的测定［J］.南方医科大学学报，2011，31(4):718-720，723.

［4］Kunisawa T，Ueno M，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine can stabilize hemodynamics and spare anesthetics before cardiopulmonary bypass［J］.JAnesth，2011，25(6):818-822.

［5］PenttiläJ，Helminen A，Anttila M，et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmedetomidine in healthy subjects［J］.Can JPhysiol Pharmacol，2004，82(5):359-362.

［6］方仲蓉，赵晓琴，王古岩，等.右美托咪定对冠状动脉旁路移植术患者麻醉诱导期BIS和血流动力学的影响［J］.中国微创外科杂志，2011，11(2):113-118.

［7］刘海林，钱燕宁.右美托咪定对心脏瓣膜置换术患者围术期炎性反应的影响［J］.中国应用生理学杂志，2013，29(4):316-317.

［8］寇党培，王准，边卫，等.右美托咪啶对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者心肌损伤的影响［J］.中华麻醉学杂志，2011，31 (5):550-552.

［9］Basar H，Akpinar S，DoganciN，etal.The effectsof preanesthetic，single-dose dexmedetomidine on induction，hemodynamic，and cardiovascular parameters［J］.JClin Anesth，2008，20(6):431-436.

［10］Jooste EH，Muhly WT，Ibinson JW，et al.Acute hemodynamic changes after rapid intravenous bolus dosing of dexmedetomidine in pediatric heart transplant patientsundergoing routine cardiac catheterization［J］.Anesth Analg，2010，111(6):1490-1496.

［11］Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans［J］.Anesthesiology，2000，93(2):382-394.

［12］Bloor BC，Ward DS，Belleville JP，et al.Effects of intravenous dexmedetomidine in humans.Ⅱ.hemodynamic changes［J］.Anesthesiology，1992，77(6):1134-1142.

［13］Tobias JD.Dexmedetomidine:applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology［J］.Pediatr Crit Care Med，2007，8 (2):115-131.

［14］Klinger RY，White WD，Hale B，et al.Hemodynamic impact of dexmedetomidine administration in 15，656 noncardiac surgical cases［J］.JClin Anesth，2012，24(3):212-220.

［15］Kabukçu HK，Sahin N，Temel Y，et al.Hemodynamics in coronary artery bypass surgery:effects of intraoperative dexmedetomidine administration［J］.Anaesthesist，2011，60(5):427-431.