于海涛，张小艳，李克忠

(1临沂市人民医院，山东临沂276003;2山东大学第二医院)

良好的分娩镇痛是在保证产妇和新生儿安全的前提下，最大程度提高产妇分娩时的舒适度。硬膜外分娩镇痛是目前临床最常用和最成熟的分娩镇痛法。右美托咪定是一种高度选择性α2受体激动剂，它与局麻药具有协同作用，能延长其镇痛时间，减少麻醉药的剂量［1］。且具有清醒镇静，抑制肌颤，直接加强子宫肌层收缩的频率和强度，极低胎盘转移率及加快产程的进展的特性［2～5］。静注右美托咪定用于分娩镇痛安全、有效，但其应用于硬膜外分娩镇痛的报道很少［6］。本研究将右美托咪定复合罗哌卡因自控硬膜外镇痛用于孕足月产妇分娩中，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年3～9月我院收治的足孕待产妇60例，产妇均自愿要求实施硬膜外分娩镇痛。纳入标准:①产妇评价:美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，足孕初产，单胎头位，年龄22～35岁，身高155～175 cm，体质量55～90 kg，无心、肺、肝、肾、内分泌及神经系统疾病，无硬膜外阻滞的禁忌证。②胎儿评价:无胎儿窘迫、羊水污染、头盆不称、宫腔感染等合并症，可以耐受产程。本研究经临沂市人民医院伦理委员会批准，并得到患者及其家属的知情同意。所有足月待产妇随机分为两组，复合组年龄(25.9±2.4)岁，体质量(76.5± 8.2)kg，身高(163.1±4.3)cm;单用组年龄(25.9± 2.8)岁，体质量(73.3±8.1)kg，身高(162.3±4.7) cm。

1.2 自控硬膜外镇痛方法 所有足孕待产妇均开放上肢静脉，连接多功能参数监护仪，行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测及持续的胎心监护。0.75%罗哌卡因用生理盐水稀释成0.1%罗哌卡因，右美托咪定用生理盐水稀释成4μg/mL，备用。当产妇宫口开到2～3 cm时，选择右侧卧位，L2～L3间隙直入法进针，穿刺成功后置入硬膜外导管，硬膜外腔内留置4 cm，复合组注入负荷量0.5μg/kg右美托咪定5mL+0.1%罗哌卡因10 mL，单用组注入负荷量0.1%罗哌卡因10 mL+生理盐水5 mL。产妇实行自控硬膜外镇痛，镇痛液的配置方法为50 mg罗哌卡因+生理盐水至50 mL，镇痛泵设定为5 mL/h、5 mL/次，间隔时间15 min。

1.3 观察方法 ①血压、心率:观察两组硬膜外分娩镇痛前(T0)、分娩镇痛后10 min(T1)、分娩镇痛后30 min(T2)、胎儿娩出后即刻(T3)、胎儿娩出后10 min(T4)血压、心率;②VAS评分［7］、Ramsay镇静评分［8］、运动神经阻滞评分［9］、胎心:观察T0、T1、T2时点VAS评分、Ramsay镇静评分、运动神经阻滞评分(Bromage法)、胎心;③第一产程、第二产程时间;④脐动静脉血乳酸(Lac)值:脐带血采集于新生儿出生后第1次呼吸前，用两把止血钳在近胎儿端钳夹长15～20 cm脐带，用肝素化注射器分别抽取脐动脉和脐静脉血1.5～2 mL(即刻送检)测血Lac值;⑤Apgar评分［10］:记录胎儿娩出后1分钟Apgar评分及5分钟Apgar评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，组内前后比较采用方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SBP、DBP、HR比较 结果见表1。由表1可知，两组不同时点SBP、DBP、HR比较均无统计学差异。

表1 两组不同时点SBP、DBP、HR比较(±s)

表1 两组不同时点SBP、DBP、HR比较(±s)

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)复合组T0 122.00±9.08 74.20±11.34 83.30±8.64 T1 116.20±7.82 70.10±8.89 79.60±8.43 T2 111.70±7.26 66.80±7.98 75.00±7.14 T3 117.50±7.97 71.30±7.92 79.70±8.83 T4 112.70±9.21 66.90±8.28 78.50±7.99单用组T0 125.20±11.39 76.00±10.89 83.90±8.35 T1 117.60±11.38 70.90±9.50 80.20±7.90 T2 113.10±10.47 65.40±9.06 76.40±7.05 T3 119.70±7.50 71.30±7.30 79.90±7.40 T4 114.30±7.95 68.10±7.38 78.80±7.20

2.2 两组VAS评分、Ramsay镇静评分、运动神经阻滞评分、胎心比较 结果见表2。

表2 两组不同时点VAS评分、Ram say镇静评分、运动神经阻滞评分、胎心比较(±s)

表2 两组不同时点VAS评分、Ram say镇静评分、运动神经阻滞评分、胎心比较(±s)

注:与单用组比较，*P＜0.05

组别VAS评分(分) Ramsay镇静评分(分)运动神经阻滞评分(分)胎心(次/min)复合组T0 8.70±0.48 1.10±0.25 0 138.50±8.92 T1 4.50±0.73* 2.60±0.57* 0 136.70±7.40 T2 3.20±0.53* 3.60±0.50* 0 137.20±7.63单用组T0 8.60±0.49 1.10±0.31 0 136.80±8.08 T1 5.10±0.78 1.90±0.45 0 137.40±7.53 T2 3.60±0.50 2.50±0.51 0 135.50±6.57

2.3 两组第一产程、第二产程时间及脐动静脉血Lac值、Apgar评分比较 结果见表3。由表3可知，两组第一产程、第二产程时间及脐动静脉血Lac值、Apgar评分比较均无统计学差异。

2.4 两组Apgar评分比较 复合组与单纯组1分钟Apgar评分及5分钟Apgar评分均为10分，两组比较均无统计学差异。

表3 第一产程、第二产程时间及脐动静脉血Lac值比较(±s)

表3 第一产程、第二产程时间及脐动静脉血Lac值比较(±s)

组别 第一产程时间(min)第二产程时间(min) Lac 值脐动脉血 脐静脉血复合组 386.50±76.24 35.80±9.20 3.40±0.94 3.50±0.98单用组 379.70±75.23 33.30±7.58 3.40±0.86 3.50±0.82

3 讨论

自控硬膜外分娩镇痛是目前临床最常用和最成熟的分娩镇痛法。罗哌卡因是目前常用的局麻药，其低浓度时的运动感觉分离阻滞特点，尤其适于待产妇的硬膜外分娩镇痛技术。Kanazi等［11］证实，鞘内注射右美托咪定能明显增强局麻药的麻醉效果。另有报道［1］表明，0.375%罗哌卡因复合右美托咪定1μg/kg用于臂丛神经阻滞可增强镇痛效果和减轻运动阻滞。

右美托咪定是一种高度选择性α2受体激动剂，具有镇痛、镇静和抗焦虑的作用。右美托咪定在围分娩期应用具有减少麻醉药剂量、延长镇痛时间、清醒镇静、对呼吸无抑制、低胎盘转移率、不增加返流误吸及非致畸性的特点。研究表明，右美托咪定能直接加强子宫肌层收缩的频率和强度，对于经阴道分娩的产妇有利于加快产程的进展。右美托咪定抑制儿茶酚胺类释放，减少对伤害性刺激的应激能力，维持内环境的稳定，从而防止子宫血流量的明显改变，维持血流动力学的平稳［12，13］。右美托咪定应用于硬膜外分娩镇痛时可使产妇心境平和，获得最大限度的休息，为胎儿娩出前储备充足能量。

本研究显示，复合组和单用组血压、心率、第一产程时间、第二产程时间、胎心变化及新生的Apgar评分比较均无显著差异，但复合组T1、T2时点VAS评分较单用组减少，Ramsay镇静评分增加，说明在维持产妇血流动力学平稳，不影响产程及新生儿的前提下，右美托咪定能增强产妇硬膜外分娩镇痛时的镇痛、镇静效果。脐带血Lac值与pH值、BE值有较好的相关性，是评估围生儿产时宫内酸碱代谢状况、围产期窒息、新生儿近期预后的重要指标。目前，在美国和英国的妇产科学会推荐对高危生产的患者进行脐带血Lac值分析［14］。近年研究［15，16］报道，阴道分娩的正常足月新生儿脐动脉血Lac 95%参考值范围为1.49～4.15 mmol/L。本文结果显示，两组脐动静脉血Lac值比较均无显著差异，说明右美托咪定用于硬膜外分娩镇痛时对新生儿脐带血Lac值无影响，不会导致胎儿缺氧。

总之，右美托咪定复合罗哌卡因自控硬膜外镇痛用于孕足月产妇分娩中镇痛、镇静效果较好，且对母婴无影响。

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