张红梅，傅 萍

(通城县人民医院,湖北 通城 437400)

我院是一所综合性二甲医院，抗菌药物是目前门诊处方中使用最广的药物之一。 2011年卫生部在全国范围开展的抗菌药物临床应用专项整治活动，规定门诊抗菌药物处方比例不得超过30%,抗菌药物的合理使用受到我院医师、药师的关注与重视，近年来我院门诊处方抗菌药物比例以及不合格率正在逐渐下降；但实际工作中不合理用药现象依然时时存在，据此，笔者调查了我院门诊抗菌药物处方中存在的一些主要的问题，并结合相关管理办法进行探讨分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

计算机抽取2013年1～6月我院门诊西药处方2416张，选取抗菌药物处方共833张，不包括治疗结核病、具有抗菌作用的中药制剂以及外用制剂药物处方。根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》(简称原则)以及我院《抗菌药物合理用药管理办法》等，设计抗菌药物处方调查表，对抽查处方从抗菌药物使用比例、给药途径、联合用药、不合理使用抗菌药物等方面进行统计分析。

1.2 方法

采用SPSS16.0及Excel软件处理，以百分率(%)计。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

抗菌药物处方共833张，占总处方34.48%，涉及6大类22个品种；抗菌药物使用比例居首位者为头孢菌素类共401张占48.11%(头孢替唑、头孢替安、头孢呋辛、头孢曲松)，其次为青霉素类，共263张占31.65%(美洛西林、磺卞西林、青霉素钠)，再次为头霉素类，共104张占12.43%(头孢美唑、头孢西丁)，第四位为林可霉素类，共32张占3.90%(克林霉素)。

2.2 抗菌药物给药途径情况

833张抗菌药物处方中，注射剂给药467张占56.06%,其中儿科201张占24.13%，口服给药366张占43.94%。

2.3 抗菌药物联合用药情况

833张抗菌药物处方中，单联用药728张占87.39%，二联用药105张占12.60%，无三联用药者；抗菌药物与抗病毒药联用238张占28.54%、与中药制剂合联用210张占25.26%、与地塞米松联用占9.24%。见表1。

表1 联合用药情况统计(n=833)

2.4 抗菌药物不合理用药情况

不合理使用抗菌药物246张，占抽查处方的29.53%，主要表现为用法用量不合理、联合用药不合理、给药途径不合理、溶媒选择不合理等，处方调查显示，有些处方存在一个项目用药不合理，有些处方同时存在多个项目用药不合理，见表2。

表2 不合理用药情况统计(n=246)

3 讨论

3.1 用法用量不合理

如表2所示，此类处方占不合理处方的89.43%,居于不合理用药处方的首位，表现在单剂量过大和给药间隔时间不当两方面。如美洛西林、头孢他啶qd静脉滴注。青霉素类、头孢菌素类以及大部分非典型β-内酰胺类属于时间依赖型抗菌药物，当血药浓度达到最低有效浓度(MIC)的4～5倍时，杀菌效应达到饱和，且无抗菌后效应，其杀菌活性取决于血药浓度超过MIC的维持时间；同时此类药物的半衰期都较短(头孢曲松除外)，使用原则应定量多次，即3～4个半衰期给药1次，每日用药总量分3～4次给药[1]，为适合于门诊患者的依从性，可采取序贯疗法。我院这种把药物1d的总剂量集中在1次给入的方式，药物在体内24h内大部分时间无法维持MIC水平，达不到治疗目的，反而还增加细菌耐药性。医师应遵循药效学与药动学特点给药。

3.2 联合用药不合理

本次调查单联用药占抗菌药物87.39%，符合《原则》规定,二联用药占12.61%，无三联用药者。由表1可见，虽然本次调查以单联为主，但联合用药仍存在滥用趋势。

3.2.1 青霉素类与头孢类联用

如美洛西林+头孢替安。二者同为β-内酰胺类，均通过抑制细菌细胞壁合成产生抗菌作用，作用部位相同，二者合用不仅无协同作用,还会使疗效降低，为防止细菌耐药性,选用其中一种即可。

3.2.2 抗菌药物中药制剂联用

如头孢曲松+喜炎平。中药注射剂成分复杂，含有苷类、黄酮类、生物碱类及未除尽的蛋白质等物质，与其他药物配合使用易引起药液微粒数增加，pH值、色泽改变、产生沉淀等，不仅降低疗效，还增加药物不良反应[2]，《中药注射剂临床使用基本原则》明确规定，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配合配伍，同时应谨慎与其他药物联合使用。

3.2.3 抗菌药物与地塞米松联用

诊断为上支气管炎、呼吸道感染,开具地塞米松联合抗菌药作为退热使用。这是一种用药误区：支气管炎、上呼吸道感染大多为病毒所致，糖皮质激素虽然可以迅速退热，但也可因暂时退热掩盖病情，掩盖抗菌药物和中药注射剂引起的早期过敏症状；糖皮质激素无抗菌作用，使用不当，反而会使感染进一步扩散，或引起病毒感染基础上的并发细菌、真菌感染等[3]；同时,糖皮质激素还可降低机体免疫力，阻碍机体抗体形成,以门诊儿科感冒患者为例,凡使用激素退热者，虽然见效快，但下次感冒时，往往更难治疗，退热药、抗菌素难以见效，一般还需应用糖皮质激素，而且剂量需逐渐加大[4]。

3.2.4 抗菌药物与抗病毒药联用

诊断为急性上呼吸道感染,开具抗病毒药联用抗菌药物，如患者 急性咽炎 开具磺卞西林+利巴韦林；又如患者 急性扁桃体炎 开具头孢他啶+热毒宁。在调查69张的抗病毒药联用抗菌药物处方中，有占95.65%(66/69)为此类处方。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，抗菌药物对病毒无效，上呼吸道感染早期90%单用抗病毒药即可，只有少数由细菌性感染或在病毒感染上继发的细菌性感染，才予以抗菌药物治疗。

3.3 给药途径不合理

调查显示，门诊注射剂占抗菌药物处方56.06%，其中儿科占24.13%，这可能与儿科多为上呼吸道感染, 起病快、发病急、家长认为“打针比吃药好得快”,要求医师采取静脉滴注有关。事实上,静脉注射虽然药液直接进入血液循环起效较快,但由于注射液的pH、渗透压在配伍过程中的不稳定性，以及注射液中少量的不溶性微粒的存在等，导致注射用药发生药物不良反应的数量和概率比口服用药多[5]。我院2010～2013年收集的ADR报告中， 80%以上(568/697)的ADR是由静脉滴注引起。为规范临床用药行为，《原则》规定：对于轻症感染可接受口服者，应首选口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。医师、药师应加强与患者的交流沟通能力，提高对患者的关怀指标，逐步提高患者序贯疗法的依从性，降低门诊注射剂使用率。

3.4 溶媒选择不合理

溶媒选择不当会使药物的理化性质发生改变。此次抽查有105张占不合理处方的42.68%张此类处方，可见应引起临床医师的高度重视。如青霉素钠+10%葡萄糖静滴、又如阿奇霉素+10%葡萄糖静滴。10%葡萄糖的pH为3.5～5.5，而青霉素类和部分头孢菌素类pH值接近中性，酸碱性溶液均易使β内酰胺环开环，发生分解或沉淀，疗效降低,过敏反应发生率增加[6],因此对于青霉素类和部分头孢菌素类,以选用0.9%氯化钠注射(pH4.5～7.0)溶媒为宜，(为避免某些心脏病患者诱发症状发生，可选葡萄糖为溶媒)；大环内酯类抗生素(红霉素、阿奇霉素等)在碱性条件下抗菌效能比在酸性条件下可增强10多倍，应选pH偏碱性溶媒，或在每100mL葡萄糖溶液中加入4%碳酸氢钠1mL[7]以增强碱性。医师在选用抗菌药物溶媒时，应考虑抗菌药物的稳定性，仔细阅读药品说明书，正确选用相应溶媒。

综上所述， 2011年专项整治活动以来，我院门诊抗菌药物使用比例达到了34.48%，比较接近卫生部30%的要求，而且通过医院行政管理部门大力提倡使用青霉素类低档药物、国家基本药物和限量使用高档药物的活动，我院门诊在用药选择上也有了良好的趋势。但仍然存在用法用量、联合用药、给药途径、溶媒使用等不合理现象。医院管理部门需进一步加强抗菌药物的干预督查，如加大对抗菌药物使用的奖励力度；将抗菌药物临床应用合理性评估作为医师职称晋升、绩效考核的重要依据；临床药师在加强专业学习的同时，充分发挥的专业优势，对医务人员有针对性的开展药学知识的专题讲座，以提高医务人员专业素质、医患沟通能力和对患者的关怀指标，促进医务人员抗菌药物的临床使用水平不断提高。

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