朱 杨，魏 岚，李鹤佳

(佳木斯大学口腔医学院，黑龙江 佳木斯 154002)

口腔种植技术已逐渐成熟，成功率较高。随着社会的进步，生活水平的提高，牙种植治疗被越来越多的人所接受。在上颌前牙区牙种植不仅要求功能的修复，而且要求美学修复。由于中国北方汉族人种前牙区骨质较薄，美学稳定性差，要求临床工作者熟识上颌前牙区解剖特点，保证手术的顺利进行和长期的美学稳定。同时随着测量技术的进步，锥形束CT(Cone beam CT，CBCT)作为无创检查手段在口腔种植领域广泛应用，为口腔种植术前设计提供保障。

1 材料和方法

1.1 标本来源

2009-12～2012-12在佳木斯大学附属口腔医院口腔种植科就诊的以“上颌前牙区缺失”为主诉的患者。入选标准：汉族；籍贯为黑龙江省；前牙区拍照清晰。排除标准：非汉族；非黑龙江省籍贯者；图像未能包含美学区者。

1.2 CBCT影像学检查

应用柯达9000C锥形束CT扫描，扫描参数：70kV，8mA，10.8s，放射剂量：174mGy/cm2，层厚100μm，360层。参考线与鼻翼耳屏线平行投照，扫描范围包括牙槽嵴顶至鼻底平面。

1.3 上颌前牙区的三维重建

硬件：thinkpad T530(Intel 酷睿i7 3520M，2.9GHz，双核心/四线程，内存8GB，双显卡NVIDIA Optimus NVS 5400M+Intel GMA HD 4000，Windows 7 Professional 64bit)，三维重建和测量软件：KDIS3DModule(医学三维重建软件，美国柯达公司)。

1.4 上颌前牙区骨标志点测量

上颌中切牙、侧切牙、尖牙牙体长轴处的可用骨高度和宽度的测量，高度测量起点于牙槽嵴顶，终止于鼻底。宽度测量包括3个位点(牙槽嵴顶处，距牙槽嵴顶5mm处，距牙槽嵴顶10mm处)唇腭侧剩余牙槽骨的厚度，该文就距牙槽嵴顶5mm处数据进行统计分析，见图1。

图1 上颌中切牙(A：有牙，D：无牙)、侧切牙(B：有牙，E：无牙)、尖牙(C：有牙，F：无牙)牙体长轴处的可用骨高度(1、4线距鼻底距离)和宽度(2、3、4处)的测量。

1.5 设计、实施、评估者

实验设计为通讯作者、干预实施为第一、二作者，评估为第三作者，均经过正规培训，实验过程中由第一作者进行测量，第二作者进行复核，第三作者进行统计分析，采用盲法评估。

1.6 统计学处理

采用SPSS15.0软件完成统计处理，实验数据以表示，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上颌前牙区三维重建

CBCT获取上颌骨Dicom图片，应用KDIS3DModule软件进行上颌前牙区三维重建，取得良好空间分辨率的影像，各个解剖位点，如牙体外形，牙槽骨的形态，鼻底形态，切牙管的相对位置和形态等能够清晰显示，但是CBCT密度分辨率不佳，对软组织的分辨较差。

2.2 CBCT测量结果

61例北方汉族前牙缺失患者可用骨高度测量结果如表1，上颌前牙区牙缺失后距牙槽嵴顶5mm处的可用骨宽度测量值如表2所示。侧切牙和尖牙缺失后，男女可用骨高度测量数据，性别差异小，无统计学意义(P>0.05)，而可用骨宽度性别差异明显(P<0.05)。中切牙缺失后可用骨高度和宽度，性别差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 上颌前牙区牙缺失后的可用骨高度

*:男(M)女(F)对比差异具有显著性(P<0.05)

表2 上颌前牙区牙缺失后距牙槽嵴顶5mm处的可用骨宽度

*:男(M)女(F)对比差异具有显著性(P<0.05)。

3 讨论

口腔种植修复技术在branemark教授提出骨结合理论并得到学术界公认后得到了飞速发展和广泛应用，直到20世纪末，获得骨结合还是牙种植的主要目标，并以此作为判定种植体成功的主要标准[1]。同时提出放置在中等或劣质的骨质里更容易失败[2]，而且牙槽骨的高度和宽度对种植体的选取具有重要意义。种植体在上颌前牙区，造成牙缺失的原因主要有外伤、牙周病、根管治疗失败、烤瓷修复失败等。一旦牙缺失后，牙槽骨不能保持骨吸收与再生的相对平衡，造成牙槽骨向上、向内吸收，唇侧凹陷形成。在种植手术时，若不考虑剩余骨量直接邻牙牙体长轴方向植入种植体容易造成唇侧壁穿通，若按照剩余骨量方向植入种植体则会使牙槽嵴长轴与牙冠的长轴夹角较大，形成浮现外观[3]。随着种植技术的日趋成熟，种植成功的标准在不断提高和细化，不仅要求生物学的成功，而且要求美学的成功[4]。因此，种植手术前对上颌前牙种植区牙槽骨形态以及骨量精确测量是必要的。提前掌握种植区牙槽骨情况，对骨量不足者采用骨增量技术[5]。因为在上颌前牙区行牙种植手术时，为了获得前牙区良好的美学效果，要求唇侧保留至少1mm的骨厚度，由于上牙槽座点的存在，该处骨量较少，容易损伤前牙根尖和切牙管等解剖结构。

为了降低上颌前牙区种植风险，学者们采用多种方式对其进行测量，例如手工直接测量法、X线平片测量法、X线曲面体层测量法、螺旋CT测量法、锥形束CT测量法等。使用游标卡尺对在尸体标本或颅骨标本上解剖结构进行测量，其使用原理简单易懂，测量方便快捷，但只能测量端面尺寸，轴、孔直径等，测量功能单一[6]。在测量过程中，测量物体如果不和游标卡尺在同一直线上，只能进行间接测量，而且在测量者测量数据时，视觉误差和读数误差都会影响测量结果。但是口腔种植手术的测量是在活体组织中测量，因此游标卡尺的测量方法受限。X线平片是最早应用在种植术前测量颌骨骨量及解剖结构的方法。其成像清晰，但拍摄的照片较局限，要想多角度观察颌骨特点需要拍摄多张X线片，对被测量者造成伤害。而且这种测量方法是通过测量者用肉眼直接观测并分析种植区牙槽骨吸收情况及剩余牙槽骨高度及宽度等，因为拍摄角度的易变性，使得此种测量方法并不精确。目前应用最广泛的口腔种植手术前的诊断是曲面体层片，其观察范围大，操作简单快捷，放射剂量较小。但是有影像放大作用，在对解剖结构的位置大小以及牙槽骨形态高度等进行测量评估时造成误差，因此通常在测量位点牙槽嵴上放置钢球加以矫正。在上颌前牙区域进行曲面体层投照还会受到颈椎的影响致使该区域影像不清晰。X线平片和曲面体层片都只能对解剖结构进行二维投照，无法满足日益提高的种植体三维植入方向的准确预判，特别在美学要求很高的上颌前牙区域，学者们采用三维影像学检查手段来获取该区域的三维数据。

螺旋CT能够获得多层面的清晰的断面图像，并可以将其进行三维重建，准确做出定量分析[7]，并在上颌骨骨量测量中有重要参考价值[8]。同时螺旋CT密度分辨率高，能准确判断牙的外形形态、周围牙槽骨量、切牙管、鼻底等解剖结构的位置、形态。但是螺旋CT放射剂量较大、进行三维重建费用高。MRI技术同样可以进行三维重建，并且对人体没有X线辐射损伤，对种植区的颌骨结构不用进行三维重建即可多角度的观察测量，尤其在区分种植区软组织和重要的解剖结构方面具有明显优势。但是MRI的费用相对较高，会给患者造成一定的经济负担，口腔内存在金属修复体时存在伪影影响阅片。现如今，CBCT已成为口腔种植领域最佳的影像学检查方法之一，在国内外均广泛使用。尽管CBCT密度分辨率不如螺旋CT扫描[9]，其对目标区域可以进行三维重建、切割、测量，同时配合相应的软件可以进行手术模拟，其空间分辨率高，清晰地显示每一个细微的解剖结构。国内外也有许多学者对CBCT和其他测量技术进行了比较，认为CBCT的几何精度非常高，辐射剂量极低[10]，而且价格适中。本实验研究结果也证实CBCT是目前口腔种植手术前骨量判定的最佳检查手段。

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