杜文建

(大同市第五人民医院骨三科，山西 大同 037006)

骨科疾病中，胫骨骨折属于常见骨折类型中的一种，胫骨骨折如果处理不当很容易导致膝关节疼痛、僵直和功能障碍等。治疗该骨折的方案较多，可供选取的内固定方式也较多[1]。选取154例在我院接受治疗的胫骨骨干骨折患者为研究对象，随机将上述对象分成A组、B组、C组，三组分别采用加压钢板内固定、交锁钉内固定、旋入式自锁髓内钉内固定方式进行治疗，现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取154例于2006-10～2012-05在我院接受治疗的胫骨骨干骨折患者为研究对象，其中男94例，女60例；年龄17～59岁，平均32.7岁。154例胫骨骨干骨折，110例骨折部位位于胫骨中下段，其余44例骨折部位位于上1/3处。骨折类型：136例为闭合性骨折，18例为开放性骨折；48例为横行骨折，85例为斜形骨折，14例为螺旋形骨折，9例为粉碎性骨折。所有选取对象从受伤到骨折手术行使时间为1～27d，平均10.6d。

1.2 方法

将上述154例选取对象随机分成A组、B组和C组，A组患者42例，均采取加压钢板内固定方式进行治疗；B组患者48例，均采取交锁髓内钉内固定方式进行治疗；C组患者64例，均采取旋入式自锁髓内钉进行治疗。

1.2.1 加压钢板内固定

对患者实施硬模外麻醉，麻醉发挥作用后，取小腿前外侧切口，在对胫骨骨折部位进行解剖对位后，根据患者骨折严重情况，选用合适孔数的加压钢板，并将螺丝钉拧入进行内固定。

1.2.2 交锁钉内固定

患者在接受治疗前，对患者进行连续硬模外腔麻醉，对胫骨结节周边进行消毒处理，并在该上方2cm处做标记，随后执行钻孔，钻通髓腔后，在髓腔中置入引导钉，并从骨折端穿出，使用扩髓器进行适当扩髓并引钉，并将小号髓内钉置入髓腔内，骨折端复位时，需要借助电透进行对准，上述操作完成后，在将骨折远端插入锁钉；插入时，必须使用X线定位或者瞄准装置，防止插入位置失准[2]。依据先远端后近端的原则先对皮肤进行切口处理，再进行钻孔，最后置钉；交锁前，先观察骨折肢体长度，保证锁钉与控制长度相适应，在矫正旋转移位时，一定要保证对位准确。48例患者行该手术时间为90～310min，平均为147min，术中平均失血量为370mL。

1.2.3 旋入式自锁髓内钉内固定

采取连续硬模外腔麻醉，手术切口开始位置选在髌骨前下缘部位，切口长度一直延续到胫骨结节上缘部位，并采取纵向方式将胫骨髌韧带切开，屈膝屈髋，在胫骨结节周边进行消毒，在上缘2cm位置坐标记，并进行钻孔，钻孔直至上端髓腔，根据患者骨折严重程度和、髓腔直径大小以及所需直径大小决定是否扩髓。在此孔处将髓内钉拧入，在透视下对胫骨进行复位处理，随后拧入髓内钉，拧入时要保证钉尾与骨质入口处于平行状态，注意侧槽开口方向朝前，禁止打入自锁钉。行该手术时间为30～90min，平均为62min，术中平均出血量为190mL。

1.3 膝关节功能评分标准

疗效参照Rasmussen膝关节功能评分标准，按照疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性进行综合评分，总分为30分，优：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。

2 结果

三组患者在接受上述手术治疗后，采取随访的方式对患者的治疗效果进行了解和记录，随访时间持续8～24个月，平均随访时间16个月。随访结果显示，采取加压钢板内固定的A组患者中，有4例患者发生骨外露并继发骨髓炎，3例患者螺丝钉断裂，1例钢板断裂，3例骨折愈合延迟。A组患者达到骨性愈合时间为4～13个月，平均5.7个月；B组患者中，3例发生术后感染，1例形成慢性骨髓炎，2例愈合延迟。B组患者达到骨性愈合时间为4～11个月，平均愈合时间为5个月；C组64例患者中，2例患者发生术后感染，这2例患者骨折类型均为开放性骨折，1例患者愈合延迟。C组患者骨性愈合愈合时间为3～8个月，平均愈合时间为4.6个月。随访结果参照Rasmussen膝关节功能评分标准，见表1。

表1 三组患者术后功能评分及功能恢复优良对比

3 讨论

胫骨骨折属于长管状骨骨折中的一种，该骨折部位中下段缺少肌肉、肌腱等含血较为充足的组织，而骨膜动脉和骺动脉两者供应的血液量又有一定限制，致使骨折远端位置的血液供应状况较差，不利于骨折愈合，很容易引发骨不连或者延迟愈合等并发症，因此，在对胫骨骨折进行治疗的过程中，除了要保证骨折部位和骨折远端的供血量充足外，还需要保证骨折断面连接紧密，固定牢靠，且固定时间持续长。 A组患者采取的固定方式为钢板加压内固定，该手术操作难度小，固定比较牢靠，但在进行骨折端分离时，会对骨折部位的骨外膜造成很大的破坏，进而影响骨折端的血液供应，致使骨折端发生延迟愈合等并发症，严重时甚至不愈合。与此同时，固定后的钢板会因为局部重力的作用，使得应力集中作用于内部固定金属物，长期作用下，会使得固定物疲劳，致使螺丝钉松动、拔钉，甚至断裂。若固定所用钢板材料过于强劲，固定部位所受力会超过骨折部位产生的生物应力，长期相互作用下就会形成一种应力遮挡，导致骨折局部部位发生骨质疏松和骨吸收，而在钢板拆除后，易再次发生骨折。

临床上常使用交锁髓内钉内固定方式对胫骨骨折患者进行治疗，该固定所用材料对减少骨折两端骨膜的剥离有着促进作用[2]，可闭合复位或有限切开复位，对组织的破坏少，特别是对骨外膜的损伤小，保持了骨膜的血液供应，有利于骨折的愈合[3]；交锁髓内钉实施对骨折的远、近端交锁，这对保持骨折两端的紧密度有较强作用，可以控制骨折端的旋转和侧移现象；采用弹性中心性固定，不会受到弯曲应力的作用，具有良好的抗压缩，抗旋转作用，减少了并发症发生几率，骨折愈合率较高，这与生物力学固定原则相符合。然而，固定时一般采取打入法进针，而该进针方式对断端的震动力度较大，骨折复位后打入容易影响复位位置，且力量较大会对骨折部位造成再次损害。而横向交锁固定术中需要X线透视监控和瞄准装置定位，手术操作较为复杂，远端锁钉也比较困难，增加了手术时间，且出血量也较多，同时还需要作远端切口和骨性钻孔。术后应力遮挡、应力集中和锁钉断裂问题也不可忽视。必要时，在术后1～2个月还需要将静力型固定改为动力型固定，如此会给患者带来了额外的痛苦[4]。

旋入式自锁髓内钉通过与髓腔内壁纵向紧密贴合固定控制骨折断端旋转，并对骨折端进行轴向施压，可以消除各种不利应力的干扰，使得骨折端紧密结合。旋入式自锁钉内固定使用的髓内钉具有很强的抗弯曲能力，同时髓内钉自身还具有较强的抗扭转和轴向承受能力，上述特点使得髓内钉能完全承受胫骨中下段产生各种应力的综合作用，因此，该固定方式极为紧固、可靠，固定效果优良[5]，能有效避免应力的集中，降低髓内钉断裂的几率。同时，该手术在进行固定时，会尽量避免对骨折端处的骨外膜造成额外伤害，有效的保证了骨折端处血液循环的完整性，为骨折愈合提供了良好的生物学环境。该固定方式相对简单，钉骨交锁成功率极高，与交锁髓内钉内固定相比，能有效避免可能出现的锁钉置入困难现象，从而大大减少了手术时间，减少了术中X线的暴露。另外，与交锁髓内钉相比，旋入式自锁髓内钉减少了4～5处皮肤切口损伤，手术创伤更少，而且也不需要为锁钉做附加切口，可以避免交锁髓内钉在安装锁钉时出现大隐静脉损伤、腓总神经损伤、肌腱损伤等一系列并发症的发生[6]。

本次研究结果显示，采用加压钢板内固定的功能恢复优良率为88.1%，交锁内固定的功能恢复优良率为91.7%，旋入式自锁钉内固定的功能恢复优良率为95.3%。综上可知，不同的内固定所发挥的效用不同，而上述三种内固定方式中，旋入式自锁髓内钉固定功效最好，手术操作简单，手术时间短，并发症少，是治疗胫骨骨折的一种理想方法。

[1]卢国斌,王劲.三种不同固定方式治疗Poion骨折临床疗效比较[J].医学临床研究,2012，(4):714

[2]韦健，雷文黎.交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后再骨折的效果[J].中国当代医药，2012，(33)：187

[3]张磊,董启榕,顾军,等.锁定加压钢板、交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折疗效比较[J].山东医药,2012，(38):82-83

[4]贾俊山,姬树青.小切口复位自锁髓内钉治疗股骨干中上1/3骨折[J].实用骨科杂志,2009，(4):295-296

[5]申博统,王少华,薛涛.旋入式自锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折疗效分析[J].中原医刊,2006，(20)：49

[6]杨华,周宁,汤庆.旋入式自锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折的临床应用[J].创伤外科杂志,2010，(2):127