宋建玲，董茜茜，邓晓红，刘 青，李志丹

（西安交通大学口腔医院口腔内科学系牙体牙髓病科，陕西 西安 710004，jianling@mail.xjtu.edu.cn）

根管显微镜应用于开髓术和髓腔预备教学的评价及医学伦理意义*

宋建玲，董茜茜，邓晓红，刘 青，李志丹

（西安交通大学口腔医院口腔内科学系牙体牙髓病科，陕西 西安 710004，jianling@mail.xjtu.edu.cn）

目的探讨根管显微镜应用于开髓术及髓腔预备教学评价的医学伦理意义。方法根据教学大纲的教学内容，自行设计问卷调查表，采用不记名的调查形式，对部分西安交通大学医学院口腔医学学生进行调查，并分析结果。结果97%的学生通过根管显微镜较清楚的看到髓室顶是否揭除干净，100%的学生较清楚的看到髓室底、髓室侧壁、根管口的解剖结构，87%的学生认为根管显微镜用于根管治疗实验课有意义，89%的学生认为根管显微镜对实验课操作结果的评价有意义，95%的学生认为用根管显微镜对操作效果的评价比较客观。92%的学生认为可以提高学习兴趣、能够提供充足的光源和放大解剖结构，95%的学生认为帮助理解正确的操作。结论 在当前医患关系紧张的背景下，采取新的效果明显的教育方法，可以有效提高学生的临床技能，从而减轻患者痛苦，有利于改善医患关系。

根管显微镜；根管治疗术；开髓术；髓腔预备；医学伦理学；医患关系

根管治疗术（Root Canal Therapy，RCT）是国际公认的治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法，是牙体牙髓病学教学必修的重点内容，同时也是学生实际操作中存在的难点和医学伦理学关注的范围之一。

根管治疗具有一定的特殊性和复杂性，其视野小，不能直观，在临床操作中有一定风险，可能会给患者带来痛苦，甚至造成医患纠纷。而开髓术和髓腔预备技术是根管治疗的起始步骤，良好的开髓和髓腔预备能充分地暴露根管口，并建立直线通路，这对根管预备和根管充填都有很重要的意义。但由于髓腔小，视野不清，操作中具有一定的主观性和随意性，口腔专业的学生也常常不知道自己存在哪些方面操作的不足或不准确。针对这一情况，我们将根管显微镜（Dental Operating Microscope，DOM）用于开髓术及髓腔预备教学的评分中，并在教学中渗透此举的医学伦理意义。在学生上完实验课后，教师通过口镜观察和探针检查髓腔、根管口预备情况，采集图像，并进行评分，让学生明白评分结果。为了了解学生对应用根管显微镜评价开髓术及髓腔预备的结果是否有意义，笔者就此作了问卷调查，分析结果，并进行医学伦理分析。

1 调查对象和方法

1.1 调查对象

以西安交通大学口腔医学学生为调查对象，2010级五年制口腔医学专业18人，其中女生10人、男生8人；2010级七年制口腔医学专业20人，其中女生15人，男生5人，总共38人。

1.2 调查方法

根据教学大纲的教学内容，自行设计调查问卷表，题型主要为单选或多选题，采用不记名的调查形式。学生上完实验课后，立即发放问卷，要求学生当场填写并收回，共发出问卷38份，收回问卷38份，有效问卷38份，有效率100%。

1.3 调查内容

①实验课前是否预习以及髓腔解剖掌握的程度；②根管显微镜下看到的揭髓室顶的情况；③根管显微镜下看到的髓室底的情况；④根管显微镜下看到的髓室侧壁情况；⑤根管显微镜下看到的根管口情况；⑥根管显微镜在本章节实验课的学习中有无意义；⑦根管显微镜量化评价开髓术及髓腔预备实验课教学的效果；⑧根管显微镜量化评价开髓术及髓腔预备的客观性；⑨你认为根管显微镜在实验课的学习中有什么意义以及医学伦理意义（该问题为开放性问题）。

2 调查结果

2.1 实验课前预习情况

从调查结果得知，实验课前有21人对实习内容进行预习，其中五年制有6人，七年制15人。在实验课前预习了实验内容，包括髓腔解剖、开髓部位、揭髓顶、髓室预备的操作要点、方法和步骤（见表1）。

表1 实验课前预习情况

2.2 观察髓室情况

学生在仿头模离体牙上进行开髓、揭髓顶、髓腔预备、寻找根管口完成实验内容后，经过口镜仔细检查确定已经操作合乎要求后，再利用根管显微镜观察髓室顶、髓室底、髓室侧壁、根管口，与通过口镜观察对比观察结果。超过97%的学生认为通过根管显微镜能较清楚的看到髓室顶是否揭除干净、100%的学生能较清楚的看到髓室底、髓室侧壁、根管口的解剖结构（见表2）。

2.3 学生对根管显微镜用于实验课的态度

结果显示，87%的学生认为根管显微镜用于根管治疗实验课有意义，可以清楚看到操作的结果；89%的学生认为根管显微镜对实验课操作结果的评价有意义；95%的学生认为用根管显微镜对操作效果的评价比较客观；92%的学生认为可以提高学习兴趣、能够提供充足的光源和放大解剖结构；95%的学生认为有助于讲解，帮助理解正确的操作（见表3～表5）。

表3 学生认为根管显微镜用于实验课（n/%）

表4 学生认为根管显微镜评价开髓术和髓腔预备的客观性（n/%）

表5 学生认为根管显微镜用于实验课的意义（多选）（n/%）

2.4 学生对这一方法的医学伦理学评价

接受调查的学生均接受过医学伦理学教育，在开放性问题的回答中，95%的学生认为，将根管显微镜用于口腔实验课及其实验评价中，符合医学伦理学的宗旨。在口腔实验教学中，应用先进的方法不仅对学生能力的提升有意义，更重要的是能够更好地为患者进行治疗。

3 分析

实习课前有超过一半的学生（21人）对实习内容进行预习，还有接近一半的学生（17人）没有预习，分析原因可能是大四口腔专业课程多，时间不好协调。还有部分学生认为实验课时老师会进行详细讲解，所以不预习也没有关系，而牙齿的解剖是在大三阶段学习的，这时通常会有一些学过的知识被遗忘。因此，对髓腔的解剖不熟悉，加大了操作的难度。

根管显微镜具有放大髓腔形态、提供足够光源的显著优势，超过97%的学生认为应用根管显微镜可以清楚观察髓室顶是否揭全、髓角是否去除干净，形成扩大针能够直线进入根管的通道；髓室底是否完全暴露、解剖结构是否完整、有无破坏、有无底穿；髓室侧壁是否光滑、有无破坏、有无侧穿、有无台阶形成；根管是否都找到、有无遗漏根管、根管口是否完全暴露、有无牙本质栓。但仍有个别学生认为根管显微镜下观察揭髓顶不清楚，原因可能与实验的牙齿有关，因为实验的牙齿都是门诊因牙周病、龋坏或阻生而拔除的牙齿，有的牙齿变色、髓腔有钙化、髓腔变异等，使髓室顶与髓室底之间的距离变小，甚至融合。学生在开髓时没有“落空感”，误将髓室底当髓室顶磨除，以至于看不清髓室底的正常解剖结构，学生不熟悉髓腔的解剖结构，分辨不出髓室顶和髓室底。

对初学的学生来说，由于牙齿体积小，学生一般看不清髓腔预备和根管口预备的情况。学生开髓、揭髓顶，寻找根管口，视野不清，主要靠口镜反光，依靠视觉和教师的讲解寻找根管，常常遗漏根管。因为多根牙因第三期牙本质的沉积或有髓石，根管口钙化，根管口不易查清，在髓室极狭小时，有可能将露髓点误认为根管口，或将根管口误认为露髓点。［1］上颌磨牙近中颊根常存在第二根管，尤其是上颌第一恒磨牙近中颊根的根管形态变异较大，第二根管的发生率较高，且多细小、弯曲，根管口较为隐蔽，甚至发生钙化。Stropko等［2］研究了1732例上颌磨牙临床病例，结果表明，应用DOM发现率在第一磨牙为93%、第二磨牙为60.4%，较未使用DOM时明显高（未使用时分别为73.2%和50.7%）。Ward等［3］应用DOM寻找离体下颌磨牙根管口，发现下颌磨牙第四根管发现率较肉眼检查高7.8%。实验课未使用DOM学生很难找到上颌磨牙的第二根管和下颌磨牙的第四根管。

以上情况提示在根管治疗实验课前，学生要复习牙齿的髓腔解剖，学生自己要亲手画出牙齿髓腔的解剖结构，标出开髓部位、揭除髓室顶后的剖面图，真正熟悉掌握髓腔解剖结构的目的。也提示，根管显微镜可以帮助学生找出容易遗漏的根管和钙化的根管。由于实际中存在的这些问题，加之以前技术的局限性，教师对学生的技术掌握情况和实习情况也不能很好的掌握，评价也多依靠主观经验。而根管显微镜的应用，教师和学生可以直视操作，教师和学生一对一在根管显微镜下查看操作的结果，可以逐一点评每个学生的操作情况并对其进行分析，让学生明白既要暴露髓室，又要遵循保存牙体组织的原则，预备的髓室侧壁是否平整、光滑，髓室底无破坏，根据评分细则打分，并采集图像，评分结果有据可依，能够使学生明白自己操作中存在的问题。这在一定程度上提高了开髓、髓腔预备、根管预备的教学质量，为进入临床实习打好坚实的基础。

4 医学伦理学意义

随着人们生活水平的提高，生活方式的转变，现代人越来越重视口腔卫生问题。医院的口腔内科也成了一个压力较大的科室，与其他科室一样，在当前医患关系紧张的情况下，以及“三好一满意”活动和优质护理服务活动正在开展的当下，需要医生具备娴熟的医疗技能、采取人性化方法，有效改善医疗质量，提高患者满意度，营造良好的医疗氛围。

根管显微镜应用于开髓术及髓腔预备教学评价中，一方面有利于教师有针对性的指导学生；另一方面，它在很大程度上突破了X光片的局限性，能够更容易发现病症，可以更有效地为患者实施治疗。同时，也可以制作成影像，患者也能够清晰地看到自己牙齿的具体情况，以便于医生与患者的沟通交流，避免因沟通不足而产生的纠纷。将根管显微镜应用于开髓术及髓腔预备中，放大了髓腔形态，能够让教师和学生更清楚的观察髓腔，准确治疗的同时也能够减少对患者的伤害，这也是医学伦理的要求。

现在的医学生将是未来的医生，对其进行新技术的教授和先进医学理念的渗透，是为了使其更好地适应未来的环境，更好地履行医者仁心的责任和义务。对口腔医学专业学生来说，根管显微镜的应用是提高其医疗技术的重要方法，值得肯定和推广。

［1］ 秦宗长，陈瑞扬.根管显微镜及其在牙体牙髓病中的应用［J］.医学综述，2008，14（14）：2135 -2138.

［2］ Stropko JJ.Canalmorphology ofmaxillary molars：clinical observations of canal configurations［J］.J Endod，1999，25（6）：446-450.

［3］ Ward JR，Parashos P，Messer HH.Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel titanium endodontic instruments from root canals［J］.JEndod，2003，29（11）：764-767.

〔修回日期2014-10-30〕

〔编 辑 李恩昌〕

The App lication of Root Canal M icroscope in Odontotrypy and M edullary Cavity Preparation and Its M edical Ethics Significance

SONG Jianling，DONGQianqian，DENG Xiaohong，LIU Qing，LIZhidan
（Department of Dentistry&Endodontics，Faculty of Oral Medicine，Stomatological Hospital Affiliated to Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China，E-mail：jianling@mail.xjtu.edu.cn）

Objective：To explore themedicalethics significance of the application of root canalmicroscope in odontotrypy and medullary cavity preparation.Methods：According to the teaching content of outline，the self-designed questionnaire and secret investigation were used in medical students of Stomatological Hospital Affiliated to Medical School of Xi'an Jiaotong University.Results：97%of the students clearly see the pulp chamber top through the root canalmicroscope，100%of the studentsmore clearly see the bottom of the pulp chamber，the pulp chamber wall，anatomical structure of root canal orifice，87%thought that the root canalmicroscope used in root canal therapy experiment ismeaningful，89%thought that the root canalmicroscope on the result of experiment operation evaluation ismeaningful，95%thought that using the operation effect of the root canalmicroscope evaluation more objective.92%thought that can improve the learning interest，can provide adequate light source，and enlarge the anatomical structure，95%thought itwas helpful to understand the correct operation.Conclusions：Under the background of the current doctor-patient relationship tense，a new effectivemethod of education，can effectively improve the students's clinical skills，so as to relieve patients'pain，to improve the doctor-patient relationship.

Root Canal Microscope；Root Canal Therapy；Odontotrypy；Medullary Cavity Preparation；Medical Ethics；Doctor-patient Relationship

R-052

A

1001-8565（2014）06-0753-03

2014-09-18〕

* 项目：西安交通大学口腔医院医疗护理新技术、新疗法基金资助项目（2013年）