陈俊男 李治桦 吕晓杰 胡晓春 王 艺 田孝臣

A型肉毒毒素改善面部动力性皱纹的近期效果观察

陈俊男 李治桦 吕晓杰 胡晓春 王 艺 田孝臣

目的探讨应用A型肉毒毒素治疗面部动力性皱纹的特点及效果评价。方法2012年11月至2013年6月，78例面部皱纹患者，均为女性，年龄27～46岁，应用A型肉毒毒素进行面部除皱，包括额纹48例，鱼尾纹30例。注射前及注射后1、3、6、9个月分别照相，比较面部皱纹变化情况，结合患者自我感觉等指标，综合分析A型肉毒毒素注射除皱的近期效果。结果所有78例患者术后随访9个月，医患双方就术后效果共同进行评价，注射部位皱纹消除明显，患者对治疗效果满意。结论应用A型肉毒毒素治疗面部动力性皱纹，疗效良好，安全方便，副作用少，术后满意度高。

A型肉毒毒素注射治疗动力性皱纹面部

20多年前，Allen成功地采用肉毒杆菌毒素A治疗睑肌痉挛[1]。此后，肉毒素被广泛应用于局限性肌张力过高而引起的疾病（如半侧面肌痉挛等）。导致面部皱纹的因素很多，如皮肤年龄性老化、日光照射、万有引力、面部表情肌运动等，这些自然现象均不可避免[2]。目前认为，A型肉毒毒素对于动力性皱纹有显著疗效。肉毒毒素针对面部动力性表情肌，能选择性地作用于外周胆碱能神经，在神经肌肉接头（即突触）处抑制突触前膜释放乙酰胆碱（Ach），并阻断神经递质的传递，从而引起肌肉的松弛性麻痹[3]，减轻或减少面部皱纹的发生。肉毒毒素是目前使用最多、范围最广的延缓面部老化的产品[4]。

2012年11月至2013年6月,我们就相关适应症筛选78例患者，应用A型肉毒毒素（衡力）冻干制品[（97）卫药准字（兰）S-01号]，每支100 U，治疗面部动力性皱纹，效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共78例，均为女性面部除皱患者，年龄27～46岁。其中额纹48例，鱼尾纹30例。单次注射27例次，再次或多次注射51例次。注射前排除全身系统性疾病，尤血液、免疫系统疾病。患者全部签署注射同意书，并同意使用其临床资料进行专业分析。

1.2 方法

1.2.1 药物

A型肉毒毒素（衡力）冻干制品，每支100 U，使用前加用0.9%生理盐水2.5 m L溶解稀释，每1 mL含肉毒毒素40 U。现配现用。

1.2.2 注射方法

患者取正坐位。为减轻痛感，注射前局部冰敷15～30 min。75%乙醇棉球消毒注射部位,待乙醇挥发后再注射，不然可导致肉毒毒素失效。用1 mL注射器抽取配置好的药液，用30 G针头注射，注射部位为额纹、鱼尾纹。注射前不行局部浸润麻醉。注射点的用量按照皱纹的范围及深浅程度而定，呈对称分布注射。

注射额纹时，嘱患者抬高眉毛显露额纹，仅在额部皱纹最明显处设计注射点位，可平行并列2～3排选取点位，共6～10个点，每点注射0.05 mL，各点间隔1.5～2 cm，进针深度达额肌（约0.3 cm）并形成皮丘。如此，可在展平额纹的情况下依然保持抬眉功能，以免出现眉下垂等并发症。

注射鱼尾纹时先嘱患者微笑，标记最明显的一列鱼尾纹，每侧共选取3个注射点，鱼尾纹注射点至少应距骨性眶缘外侧1.0 cm处，或距外眼角外侧1.5 cm处,于外眦水平处进针，两侧围绕鱼尾纹各注射上、中、下共3个点，上方注射点紧邻眉尾部（避免眉下垂等并发症），下方注射点位于颧大肌上（避免睑下垂发生），中间点在上、下方注射点之间，距上、下方两点各1 cm，且平行于外眼角，否则会因上直肌不全麻痹而发生复视。注射于皮下，形成皮丘，每点0.05 mL，注射点要双侧对称、等距。该部位肌肉位置表浅，紧邻皮肤，药物注射到皮下层面后能够充分弥散作用到达靶肌肉，同时将大大降低药液入血风险。

1.3 疗效评价

本组78例患者，注射前及注射后1、3、6个月行注射部位皱纹量化评分，所有患者术前、术中及术后每次复查均采集照片资料。术者、同专业领域副高或以上医师（与术者非同一人）及患者本人，就术前、术后皱纹严重程度独立进行评分，最后综合得出最终的皱纹量化评分，用以分析A型肉毒毒素注射除皱的近期效果。

按照患者和医师对注射前面部皱纹的评级和注射后皱纹改善程度对比，采用面部皱纹评分法（F acial wrinkle scales，FWS）对皱纹进行量化评分，即0分为无皱纹，1分为轻度皱纹，2分为中度皱纹，3分为中重度皱纹，4分为重度皱纹[5]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，疗效比较采用配对资料t检验。

2 结果

本组78例患者，均注射治疗上面部皱纹（包括额纹、鱼尾纹），其中额纹48例，鱼尾纹30例。78例患者均保存注射前后的图像资料。注射后患者均出现明显的面部皱纹减轻，其中72例（72/78，92.30%）对疗效表示满意，6例（6/78，7.69%）表示对疗效不甚满意，自觉变化不明显。将患者治疗前与治疗后3个月、6个月的皱纹评分分别进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有接受注射的患者均未出现红肿、水肿、瘀斑、皮疹等不适，未出现局部或全身性的不良反应（图1，2）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 讨论

人体皮肤老化从30岁即开始出现,随着年龄的增长而日趋明显，不可避免[6]。其中老化最明显的部位是面部，而上半面部的皱纹出现最早，也最为突出。皱纹的形成除了与皮肤松弛、紫外线及重力有关外，最重要的是面部表情肌的反复收缩及肌肉本身的张力所致。由于表情肌起或止于皮肤，收缩时引起动力性皱纹，并随着时间的推移而逐渐加深。A型肉毒毒素面部除皱具有简便易行、安全快速的特点，患者痛苦小，不良反应发生极少[7]。

本组78例患者均使用A型肉毒毒素（衡力）冻干制品，每支100 U，使用前加0.9%生理盐水2.5 mL溶解稀释，即稀释浓度为40 U/mL。之前很多临床研究建议的稀释比例各不相同，配置时生理盐水使用量从1～12 m L不等。小剂量配置（1 mL）会由于毛细管活动导致配置好的药液不能够被注射器完全抽吸，残留药液不能充分使用造成浪费[2，8]，大剂量配置（＞10 mL）注射时会造成不适感及药液浸润面积扩大[8]，提高副反应风险。本组患者我们用1 mL注射器及30 G针头注射，原因是注射范围小且可控，容易操作，能将注射痛、死腔形成及药液浪费等降至最低[9]。

注射部位注射点的数量根据皱纹严重程度来把握，针对解剖学特点，让患者就不同注射位置做出相应的表情，也让皱纹显著暴露，达到精确定点注射。注射前局部冰敷后75%乙醇棉球消毒注射部位。注射点涂抗生素药膏定点，不使用美兰标记，可避免注射时将溶液带入皮下造成局部色素沉着，每个注射部位注射A型肉毒肉毒毒素2.0 U，为了减轻因针尖变钝所带来的疼痛，每注射3～4次后需更换针头。注射额纹时，于前额部选择6～10个注射点，分布于额部两侧的对称部位，两点间距1.5～2 cm，为药液局部扩散留有余地。最低点至少距眉上1 cm处，最下方的额纹不作注射，是为了避免上睑下垂等并发症[10]。每次注射后，局部用右手拇指指肚向上稍加压，防止药液向下扩散浸润。鱼尾纹注射时，距离外眼角至少1 cm，或距骨性眶缘至少1.5 cm[10-11]，每侧外眼角各3个注射点共6.0 U，两侧共12.0 U。每点注射完毕后，局部稍加压，避免药液扩散引起的副作用。本组无一例出现下睑下垂和干眼等并发症。

我们观察到，注射后患者均出现明显的面部皱纹减轻。注射用A型肉毒毒素均为现配现用，为避免药物活性的降低所有注射操作都在配置后4 h内完成。但有研究报道，配置后的药液活性能保持1个月之久[12]。

所有患者随访6个月。我们观察到在注射后的3～7 d出现效果，注后30 d的效果最显著，并可保持此效果到注后60 d，大部分患者注后180 d仍可看到较佳效果，个别患者可维持更长时间。在每次随访时都记录观察结果且就患者满意度进行调查，额纹和鱼尾纹患者注后30 d时自觉效果最为满意，这符合相关研究结果[13]。说明A性肉毒毒素注射后可维持6个月甚至更长时间。

注射A型肉毒毒素除皱的并发症分为药物相关型与非药物相关型，都是暂时性的。非药物相关型副作用与操作技术有关，常见为局部肿胀、淤斑、注射部位疼痛等;药物相关型副作用是由于药液浸润到非目标肌肉引起的，较常见的有表情不自然、畏光流泪、额部紧绷感、邻近部位皱纹加深、上睑下垂、眉下垂、轻度下睑外翻、暴露性角膜炎、视力模糊、过敏反应等，这些反应常发生在治疗后3～5 d，一般2~4周内逐渐消退。精确控制注射范围和用药量，减少对非目标肌肉的影响，可减轻并发症的发生。本组1例患者自觉额纹注射除皱后出现额部变宽，该表现轻微，由注后暂时抬眉困难及先天性高发际线所致，上述原因尤以发际线变高（脱发）导致额部外观改变。

A型肉毒毒素应用治疗面部皱纹是一种微创、安全、有效的治疗方法。

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Short-T erm Effect Observation of Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Hyperkinetic Line of the Face

CHEN Junnan,LI Zhihua,LU Xiaojie,HU Xiaochun,WANG Yi,TIAN Xiaochen.General Hospital of Second Artillery of PLA,Beijing 100088,China.

ObjectiveTo determine the efficacy of Botulinum toxin type A(BTA)for the treatment of hyperkinetic lines of the face.MethodsA total of 78 patients who received BTA injection to remove facial wrinkles from December 2012 to June 2013 were enrolled.All of 78 patients were females and t he age of the patients ranged from 27 to 46 years．T he treatment was done in two different sessions and divided into 2 treatment subgroups of forehead(48),crow’s feet(30).The short-term efficacy of BTA was analyzed at the injection day and 1 month,3 months,6 months and 9 months after injection. Efficacy was evaluated by contrast of photo difference,measuring changes of facial wrinkles and patient self-evaluation between pre-operation and post-operation.ResultsAllthe patients were followed up for a period of 9 months and graded for the response to treatmentwith BTA by the operator,observer and the patientindependently using the facialwrinkle scale(FWS). These cases who received BTA injection had significantimprovement in the skin around the eye status and forehead.The results ofapplying BTA for the treatmentofhyperkinetic lines ofthe face were satisfactory．Conclusion BTA is characterized with a high successful rate and rare complication.It is an ideal method for the treatment of hyperkinetic lines of the face．

Botulinum Toxin A;Injection Treatment;Hyperkinetic lines;F ace

R622

A

1673－0364（2014）05－0274－03

2014年3月16日；修复日期：2014年4月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.011

100088北京市中国人民解放军第二炮兵总医院。