◆王吉善 戴晓娜 陈艳萍 袁向东 张 勤 李 岩 周 文

学习第5版JCI标准的体会

◆王吉善 戴晓娜 陈艳萍 袁向东 张 勤 李 岩 周 文

美国第5版JCI标准于2013年9月定稿,已于2014年4月1日执行。我们7人于2013年9月2日至6日参加了JCI在韩国举行的、为期5天的JCI第5版的解读与培训。讲课教师是美国JCI的专家,参加人员共65人。他们分别来自中国、泰国、新加坡、韩国、沙特、印尼、香港、越南、马来西亚等9个国家与地区。

JCI评审的宗旨是推进全球的安全与质量；方法是认证、咨询、教育培训、出版书籍等。到目前为止, JCI在世界范围已评定50余个国家、600余家医院。JCI认为,认证通常是一个自愿的过程,是一个政府或非政府审查机构对卫生保健机构的认可,符合一定的标准,需要持续改进结构、过程和结果。认证是具有困难与挑战性的。JCI与医院的关系是战略伙伴关系。JCI要求尊重各国的法律法规,JCI的专家认为在你的条件下,JCI的任务是帮助你做得更好。

这次培训的重点是解读第5版JCI标准。培训课程包含《JCI标准》、《JCI评审指南》、《追踪方法学》、《评审准备要求》、《最具挑战性标准》、《国际患者安全目标》、《失效模式与效应分析》、《过程流程图》、《RCA根本原因分析》、《指标数据库》、《医院JCI评审经验分享》等。

培训期间我们参观两所医院。一所是梨花女子大学医院---属于梨花女子大学,位于首尔西大门区大岘洞。该校成立于1886年,是韩国最具威望的几所大学之一,设有医学院、药理学院、商学院、工程学院等14所学院、66个系、32个研究中心和13所研究生院。该院是一所私营综合医院,总床位857张,700护士,日门诊3 100人,日住院700人左右。

另一所是韩国延世大学西富兰斯医院(Severance Hospital）。该院于1885年(高宗22年）由美国传教医生创立,目前是韩国首尔一所大型的医院,设有癌中心、康复医院、心血管医院、眼耳鼻喉科医院、儿童医院、急救治疗中心、糖尿病中心、过敏性反应诊所、脑中风集中治疗室等。韩国前总统金大中患肺炎曾经住在该院,并在这所医院去世。该院拥有2 081张床位,日门诊量7 900人次,住院病人1 890人左右。

在这两所医院里,JCI专家现场带教追踪。教员说追踪的目的是看各部门怎么协调配合以及观察其独立处理事件的能力。我们跟随JCI的评审员访视了这两家医院的药房、外科ICU、病房等。在现场带教追踪检查过程中,JCI评审员提出的问题很有针对性,问题之间的关联性都直接与标准吻合。例如,在外科ICU,先问外科ICU转入转出标准是什么,员工在电脑里找出了转入转出标准(并没有直接回答）。接下来就问：某床位病人为什么住ICU,满足哪些转入条件,再问现在病人为什么没有转出去,哪些还没有达到转出条件,了解到该院ICU管理为开放式管理,即各科的主治医师来ICU管理自己的手术病人。这就涉及到呼吸机管理的问题,因为不是所有医生都能正确使用呼吸机。下一个问题是：外科医生不会使用呼吸机时会有人来协助吗？如果护士协助管理的话,那ICU护士岗位职责有这个要求吗？怎样培训她们呢？

大家认为参加JCI见习培训,通过老师的授课,开阔了视野,提升了对医院质量、安全、服务标准实际意义的认识,也使自己从评审员的视角,认真思考、回顾以往的医院评审过程,主要有以下几点收获：

(1）JCI评审员的逻辑思维清晰,对评审条款非常熟悉,切实做到标准在心。在评审过程中,所问的问题指向、针对性强,一环扣着一环。如评审员进入ICU病房,关注患者的转入、转出标准,针对目前的ICU患者,检查病人是否符合转入标准,医师是否及时对转入、转出有相应的评估记录；对于开放式的ICU病房管理,主要针对护士团队岗位技能和岗位职责的要求、相关培训,以及对ICU护士能力的评估方法(操作测试或是对前一阶段工作的总结评估）；在病房对抢救车的药品、物品的使用及补充制度落实也都有了了解,做到从对条款的检查,回归到COP/AOP/MMU等多个模块功能的检查落实,即回归至医院的质量、安全与服务功能。

(2）现场评审中所问问题多为非闭合性的,如医院有ICU转入、转出标准吗？您对该病人做了评估吗？ICU护士有岗位培训吗？开放性问题,如您是如何处置该患者的,仪器是否预防性维护周期,是否有记录？

(3）在药品管理中,对药师审方过程的检查,强调对各种数据收集、趋势分析；对肿瘤化疗药的临床应用,分级管理；对配药的环境、洁净及压力要求、流程等。环节管理保证了患者的用药安全,降低了风险,体现了以病人为中心的服务理念。

(4）追踪法运用灵活,可看到医院过程质量的控制。

(5）帮助医院改进质量的态度和行为体现完整。首尔两家医院对JCI的认识、做法的介绍及认证过程,真实可信,很有启发。

这次重点主要培训美国第5版JCI标准内容,该标准仍然是体现以病人为中心。内容有病人获得医疗和护理的连续性；病人和家属的权利；患者评估；麻醉和手术护理；药物管理和使用；病人和家属教育；病人照护7个重点领域。病人照护重点领域即：(1）所有病人保健服务；(2）照顾高危患者的高风险服务；(3）对患者病情变化的认识；(4）复苏技术服务；(5）食品和营养治疗；(6）疼痛管理和生命关怀；(7）器官/组织移植服务。美国第5版JCI标准医疗机构管理标准章节包括：质量改进和病人安全；预防和控制感染；治理、领导力和方向；设备管理和安全；员工资历和教育；管理信息。五个重点领域包括：(1）管理质量和病人安全活动；(2）数据收集的质量监控；(3）验证和分析数据；(4）过程改进；(5）风险管理等。

新标准中增加了病人流的管理,特别是床位的管理,有限的床位怎样满足病人的需求,新标准提出了缩短平均住院日与分时段预约,以改善病人流。笔者认为这里有来自中国的元素。新版增加了APR(评审参与要求）。对医院维持评审通过状态提出具体要求。如资料准确性标准,提供指标数据库资料等。患者安全目标的每一条测量要素均需要达标。增加关于医院暴力的标准；增加伦理框架和安全文化访谈；增加医院领导对质量的指标设定、数据利用等；增加质量管理部门的数据传递职能评估等。医院每年至少做1项成本绩效的质量改进项目；增加供应链管理；增加器官移植知情同意书中关于选择、长期免疫抑制剂使用副作用、费用等标准；增加植入物管理,相关风险如感染率的管理；增加对术后镇痛剂知情同意的标准；医疗设备管理改为医疗技术管理；增加对医师考核的标准；强调对弱势群体保护的政策。

通过学习交流大家还澄清了一些认识：(1）院长访谈的目的是看院领导怎样管理医院的,质量是怎么管理的,是建立在什么基础上的,应有数据支持。(2）关于品管圈,不一定都搞品管圈,不一定做PPT,能说出来、看出来就可以。不注重形式,重在实质改进。(3）JCI的标准中没要求每个病区都有除颤仪,但要求在需要除颤时,是否能在5分钟内把除颤仪用上,检查时可以演练一下。(4）医生的授权与考核及动态管理也要用数据说话,质量数据与各类人员考核相结合相关联,认为数据是最重要的管理工具。(5）知情同意要求只要病人有意识应该跟病人交谈,但也可以尊重当地的文化跟病人的家属谈或其他第三方谈。(6）翻译应是第三方,不是本院的员工,以保证公正。(7）关于病人评估,怎么分析收集信息与诊断相关,再评估的频率怎么确定,急性病人天天评,精神病人与康复病人不用天天评。评估的形式不一定统一用表的形式,写在病程日志中也可以。不要为填表而填表,不要为评估而评估,不要为书写而书写。有国际标准或专业评估内容的按照要求,没有的自己定。(8）不要用X符号标记手术位置,因为X符号常常是代表否定的意思或错误的意思,可用O或↑来表示。(9）一般的制度应定期更新,一般3年左右要改一次,要有修改的日期、发布的日期。外部制度应转化为内部制度,不是说有了国家制定的制度自己就可以不再制定了。制度与程序要符合实际,不能照搬别人的制度,制度要让人家看懂、能遵循。这是写制度的目的。要有制定制度的规范,即制度的制度。(10）现场评审要学会抓住机会,评审不要影响医疗活动,不要让病人为难,不要影响病人的抢救。在医疗活动中病人是第一位的。

通过学习,我们都感到JCI标准从第1版到第5版都体现以病人为中心的理念。JCI标准是一个开放的标准,吸收了世界各国营养,是一个不断完善的、创新的、有活力的标准,特别是吸收了中国开展评审的经验。

责任编辑:刘兰辉

2013_10_11

王吉善 戴晓娜 陈艳萍 袁向东 张 勤 李 岩 周 文

国家卫生计生委医院评价与评估办公室 北京 100191

王吉善:国家卫生计生委医院评价与评估办公室

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