◆唐 勇 崔曾营 唐夏泉 邹 静 梁 锐 朱小东 苏丹柯 韦 坚

医疗质量管理简报在持续改进医疗质量中的作用

◆唐 勇 崔曾营 唐夏泉 邹 静 梁 锐 朱小东 苏丹柯 韦 坚*

对某院2013年第1期至第8期医疗质量管理简报的质控效果进行分析。医疗质量管理简报具有内容全面、质控指标系统、质控方法科学的特点。简报可作为三级肿瘤医院质量管理的重要载体，有利于持续改进医疗质量管理水平，可凸显医院特色，可在质量文化建设中发挥重要作用。

医疗质量管理简报；质量管理；持续改进T

First-author′s addressCancer Hospital of GuangxiMedical University,Nanning,Guangxi,533002,China

医疗质量是医院工作永恒的主题。2011年12月,《三级肿瘤医院评审标准》出台,其核心条款中关于医疗质量与安全管理的条款占55.6%(319/574）。广西医科大学附属肿瘤医院是广西唯一一所三级肿瘤医院及省级肿瘤防治研究所,医院质控科应用医疗质量管理简报,对医疗质量进行汇总、分析、综合评价以及持续改进,取得了一定成效。

1 医疗质量管理简报的应用

医疗质量管理简报每月一期,有季刊、半年增刊及年刊。对2013年第1期至第8期医疗质量管理简报的内容、格式、质控指标、质控方法等进行比较,分析其变化及质控效果。

1.1 内容变化

2013年第1期简报包括两大项内容：(1）医院运行情况。包括临床科室业务收入、出院人数、实际病床使用率、平均住院日、人均住院医疗费用、门急诊及医技科室运行情况等；(2）相关检查反馈。包括运行病历检查、终末病历检查、病历归档及病案首页合格率、输血情况、合理用药、药品动态、疫情报告、医保管理、临床路径、门诊出勤、质量改进建议以及医院信息统计报表等。上述内容仅涵盖三级肿瘤医院部分运行监测指标,术中冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数、恶性肿瘤术前诊断与术后病理诊断符合例数、住院患者自动出院例数等重要指标未纳入其中。

为了突出三级肿瘤医院专科特色,根据医院三甲复评总体计划及要求,不断调整简报内容。第3期简报增加2013年1月～2月临床科室业务收入情况。第4期简报增加临床合理用血检查、单病种质量管理以及肿瘤多学科诊疗管理与持续改进等内容,并出版2013年第1季度增刊,对医院医疗质量工作进行阶段性小结,提出改进意见和建议。第5期增加医疗不良事件通报,进一步完善了相关质控内容。第7期增加了全院科室质量与安全管理小组培训情况,同时删除医院信息统计报表,归入医院每月统计报表中。第8期增加门诊预约诊疗、手术运行、医疗质量工作简讯,将简报内容调整为工作统计、病案质控、环节监控、单病种质量管理(原发性肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌、甲状腺癌）、医疗安全(不良）事件报告、医疗质量工作简讯以及医疗质量管理持续改进等7部分内容,并将16种重点肿瘤及31类重点手术纳入科室质量管理数据库,进行环节监控。

通过半年多的努力,医疗质量管理简报内容由2大项19个小项调整为7大项21个小项,对医院医疗质量监控更加全面。

1.2 格式及结构变化

1.2.1 格式变化 2013年第1期简报统计数据主要由同比或环比图及相关文字说明构成。图例说明篇幅较长,不利于质量管理部门快速、清晰地获取相关数据。第2期简报将统计数据文字说明变为表格,并进行科室排序,如各科出院人数同比涨幅排序、实际病床使用率涨幅排序等。利用同比或环比图以及数据表格,能够比较清晰、直观、准确地展现科室间的差距,有利于及时发现问题,及时改进。

1.2.2 结构变化 2013年第1期简报分为2大项,医院运行监测指标、住院患者医疗质量与安全监测指标、单病种质量管理指标等混杂其中,未能实现分类汇总、分析,且缺乏重症医学质量与安全监测指标、麻醉科医疗质量与安全指标等重要质控指标,不利于医疗质量控制与数据库的建立。为进一步凸显三级肿瘤医院特点,按照三级肿瘤医院评审标准要求,第8期简报调整为7大项,并逐步完善格式及内容,重点突出肿瘤专科医院专业特点。如肿瘤多学科诊疗管理与持续改进,肿瘤内科质量管理与持续改进,肿瘤姑息治疗质量管理与持续改进,肿瘤放射治疗质量管理与持续改进等。

1.3 质控指标变化

2013年第1期简报选用质控指标包括工作负荷(门诊人数、出院人数等）、治疗质量(住院患者死亡例数、手术例数等）、工作效率(床位使用率、平均住院日等）、患者负担(每住院人次费用等）、住院患者医疗质量与安全监测(住院重点疾病总例数等）、单病种质量管理(患者随访情况等）等,但无系统性,且缺少重症医学质量与安全监测指标等重要指标。因此,质控科根据三级肿瘤医院评审要求,重新选取质控指标,将其分为医院运行监测指标、住院患者医疗质量与安全监测指标、单病种质量管理指标、重症医学质量监测指标、合理用药监测指标等,并要求科室质量与安全管理小组将上述指标纳入科室医疗质量控制与数据库。

1.4 质控方法变化

1.4.1 PDCA循环 2013年第1期简报的质控方法是采用PDCA循环的检查(Check）与处理(Action）方法,主要针对发现问题进行处置,提出整改意见,未能体现整改效果。自第2期简报开始,运用完整的PDCA循环进行医疗质量管理与控制,并制定《医疗质量评价反馈及持续改进表》,逐步开展PDCA循环。以病案质量控制与管理为例,在PDCA循环实施之初,主要是完善病历检查的实施细则(Plan）,便于各科室更好地规范病历书写(Do）,然后组织专家进行检查(Check）,结果录入简报,报领导审批,并在科主任例会上通报,提出解决对策(Action）。在完成病案质量初期查缺补漏阶段后,进入PDCA循环更高一级阶段_内涵建设阶段。自第6期简报开始,注重病案内涵质量建设。经过多次PDCA循环,有效减少了运行病案存在问题。全院运行病案存在问题个数由2013年1月的247个降至6月的115个,降低53.4%；甲级病案率在2013年2月降至76.0%后逐渐上升,6月升至91.4%,提高15.4%,首次达到三级肿瘤医院病案质量控制结果A标准的要求。1.4.2 CAPDCA循环 日本质量管理专家池泽辰夫认为,若要充分利用PDCA循环,应从Check、Action (检查、处理）入手,再进入PDCA循环［1］。自2013年第7期简报开始运用CAPDCA循环法。以病理科为例,以不良事件为导引,质控科首先按《三级肿瘤医院评审标准》中“病理管理与持续改进”内容进行实地走访,逐条质控检查(Check）。检查发现,“病理管理与持续改进”共25项条款,病理科有多项不合格。质控科将发现问题反馈至病理科及医院质量控制委员会,要求病理科改进科室质控结构(Action）→提出整改计划(Plan）→进行质量与安全管理(Do）→病理科质量与安全管理小组及质控科再次核查(Check）→持续改进(Action）。由于CAPDCA循环法运用时间尚短,其具体成效有待验证,但在实施过程中发现,由检查开始,发现问题,随后开展PDCA循环更具针对性,更有利于质控工作的开展。

2 讨论

实践表明,应用医疗质量管理简报可对医疗质量与安全进行有效管理,其在医疗质控工作中发挥了重要作用。

2.1 简报是医院质量决策、控制与执行的有效载体

每一期简报均以电子版或纸质版形式发至院领导、科主任,并通过院务会、科主任例会、科室晨会向全院传达。医院质量管理委员会相关决策、质控科各项质控措施、各科室医疗质量与安全管理内容均通过简报进行定期沟通与交流,较好地起到了上报领导、下达科室的作用。院领导、医院质量管理委员会根据简报信息形成决策,再通过简报进行传达、贯彻、监管。如,2013年上半年平均住院日始终未达卫计委≤14天的要求,为此医院进行了“影响平均住院日的瓶颈问题系统调研”。调研发现,主要影响因素为患者完成辅助检查所需时间较长(平均约需6天）,将结果反馈至辅助科室,提出整改方案,进行专项整改。总之,简报将医院医疗质量决策层、控制层、执行层紧密连接,是医院质控体系中不可或缺的重要组成部分。

2.2 简报有利于医院质量管理统计指标的汇总、分析、评价及反馈

医疗质量管理简报紧扣《三级肿瘤医院评审标准》要求,不断完善、调整内容、格式及结构。例如,在简报的“医疗持续改进建议与措施”一栏中,有针对性的对上期简报中反映的问题进行统一反馈；在“临床医疗质量存在问题”一栏中,对本期简报发现问题进行分析和总结,并提出整改意见。通过简报,着力体现CAPDCA循环流程,取得了较好成效。

2.3 简报可作为医院质量培训与教育的平台

医疗质量管理有两个关键点：一为全员参与,人人改进；二为以预防为主,注重过程管理［2］。在CAPDCA循环过程中,质控科不断发现存在问题,并将解决方案、措施或诊疗规范、检查标准等纳入简报,使得员工在阅读的同时获得相关知识,人人参与学习,人人参与改进,预防为主,防改结合。例如,第3期简报针对部分科室主任不熟悉科室前3位病种的情况,将各科室前3位病种质量指标统计情况纳入简报,便于科室开展工作；第4期简报导入临床合理用血评分表；第5期简报针对部分科室对质控科职能不清楚的情况,将质控科职责写入简报；第6期简报针对部分科室不清楚开展单病种多学科会诊的步骤及程序的情况,将《关于开展单病种多学科综合门诊工作的通知》作为培训与教育内容；第7期简报则将科室质量与安全管理小组培训内容及要求写入其中。从各科室质量与安全管理小组的学习培训记录情况看,各科室人员均能将简报中有关内容纳入业务学习中,并有学习、反馈至个人以及整改措施、成效记录。简报成为了医院质量培训与教育的有效平台。

2.4 简报可作为医院质量文化建设的重要手段

全面质量管理是医院文化的核心。医院质量文化建设有两个核心：一是质量意识,特别是领导的质量意识；二是员工的综合质量素质。简报作为医院医疗质控系统的一个重要载体,将医院各级领导对质量与安全管理工作的重视传达至各科人员,无形中提高了员工的综合质量素质。随着质控科各项质控活动的开展,员工由“要我学”转变为“我要学”,由被动接受质控检查转变为主动询问质控工作。在员工了解、学习简报内容的同时,营造了良好的医疗质量文化氛围,促使医院质量管理水平飞速提升。

综上,医疗质量管理简报作为三级肿瘤医院医疗质量管理的一个重要载体,在医疗质控工作及质量文化建设中发挥了重要作用。医院根据卫计委《三级肿瘤医院评审标准》要求,不断完善医疗质量管理简报,使医疗质量问题管理程序化,整改措施更有针对性［3_4］,推动了医院医疗质量稳步提高。

［1］ 任真年.现代医院医疗质量管理［M］.北京：人民军医出版社,2003：66.

［2］ 陈莉萍,陈明秀,刘纯莉.持续质量改进在医疗质量管理中的应用［J］.中国卫生质量管理,2006,13(1）：18_19.

［3］ 赵明钢,焦亚辉,陈 虎,等.国际医疗质量管理现状研究［J］.中国卫生质量管理,2009,16(6）：1_4.

［4］ 李枝国,程湘晖,周 蓉,等.以质量月报推动全面质量管理体系改进［J］.中国卫生质量管理,2012,19(2）：42_43.

修回日期:2013_10_04

责任编辑:吴小红

质量管理五大工具之二：测量系统分析

测量系统分析（MSA，Measure System Analyse）。一是确保测量数据的准确性，使用测量系统分析（MSA）方法对获得测量数据的测量系统进行评估；二是确保使用合适的数据分析方法，如使用SPC工具、试验设计、方差分析、回归分析等。MSA（MeasurementSystemAnalysis）使用数理统计和图表的方法对测量系统的分辨率和误差进行分析。

测量系统分析（MSA）是对每个零件能够重复读数的测量系统进行分析，评定测量系统的质量，判断测量系统产生的数据可接受性。

Continuous Im provement of Quality M anagement by Using M edical Quality M anagement Briefing

ANG Yong, CUIZengying,TANG Xiaquan,et al.

The changes ofmedical qualitymanagementbriefing from the first to the eighth edition in 2013 and quality control resultswere compared and analyzed.The briefing becamemore comprehensive,quality control indicators becamemore systematic,and quality controlmethod becamemore scientific.Medicalqualitymanagement briefing can be taken as an important carrier of qualitymanagement,whichwillbenefit continuous improvementofhealth care qualitymanagement,highlight the hospital characteristics,and play an important role in the quality culture construction.

Briefing on Medical Quality Management；Quality Management；ContinuousImprovement

2013_09_06

唐 勇 崔曾营 唐夏泉 邹 静 梁 锐 朱小东 苏丹柯 韦 坚*

韦 坚

广西医科大学附属肿瘤医院 广西 南宁 533002

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):15-17

韦 坚:广西医科大学附属肿瘤医院质控科科长

E_mail:zlyyzkk@126.com