◆张梅霞 姚 瑶 袁 方 李 妙

应用质量管理方法和工具 提升医院管理精细化水平*

◆张梅霞 姚 瑶 袁 方 李 妙

制定《质量管理方法推进工作实施方案》，组织开展多层次的全员精细化管理质量文化培训，应用正确、适宜、实用、有效的质量管理方法和工具对医院实际存在问题进行针对性改进。使精细化管理真正成为医院质量管理的有力推手。应用科学的质量管理方法和工具，增强了医院质量管理的科学性，促进了医院质量管理的精细化、标准化、规范化，提高了医疗质量，增强了医院竞争力。

精细化；医院管理；质量管理工具；质量管理方法

First-author′s addressZhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong,510282,China

精细化管理是通过各种管理方法和手段,将医院管理的每一个环节做到精确化、数据化、规范化,提高组织执行力、效率及效益,对加强医院管理、提高医疗质量、改善服务流程等具有重要意义。精细化管理是医疗机构现代管理发展的必然趋势。《三级综合医院评审标准(2011版）》提出,医院质量管理人员应结合全面质量管理原理,通过适宜的质量管理改进方法及质量管理工具开展持续质量改进工作,并做好效果评价工作［1］。南方医科大学珠江医院在推行精细化管理的过程中,注重规范化和实效性的统一,强化各类质量管理方法及工具的应用,使得精细化管理真正成为医院质量管理的有力推手。

1 积极营造精细化质量管理文化

实施精细化管理是医院科学管理发展的要求,也是提升管理水平的必然选择。为此,珠江医院成立质量管理方法推进工作领导小组,制定医院《质量管理方法推进工作实施方案》,要求全院各部门、各科室、各病区组建六西格玛、品管圈、5S、精益管理小组,以“提高质量,增强效益”为主题,围绕薄弱环节和亟待解决问题,扎实有效地开展质量持续改进工作。同时,以质量管理改进方法推进活动为契机,以六西格玛、品管圈、5S、精益活动为途径,组织开展多层次的全员精细化管理质量文化培训,在全院范围内广泛传播精细化质量管理理念。以宣传、培训、试点、交流等多种形式,营造精细化质量管理氛围。围绕质量、服务、安全、管理等,针对性开展案例教育、专题培训、经验交流会、质量管理研讨会、项目组主题活动等,并根据活动的不同改进领域、不同课题特点、不同人员水平,因组制宜、因地制宜、因事制宜地开展分层次培训,增强活动的科学性、针对性、普遍性。这使得部分工作人员从抵触到逐步接受再到领悟,共同为建设高品质的现代化医院而努力。

2 推行质量管理方法

2.1 六西格玛管理

2009年,质量管理科2名员工通过六西格玛黑带资格考试和黑带认证,获得六西格玛注册黑带资格。六西格玛管理方法以顾客需求为关注焦点,注重数据和事实,借助数理统计技术找出差错根源,通过消除错误、减少浪费、优化流程,最大限度地满足顾客需求,是一种科学性和适用性非常强的、聚焦于过程改进的战略方法。我们将学习与实践紧密结合,把六西格玛知识与方法应用于工作中。以“缩短住院病人急诊检验结果报告时间”和“髋关节置换术围手术期深静脉栓塞的规范防治”2个项目为切入点,通过DMAIC改进模式进行项目改造,使得住院病人急诊生化检验报告时间合格率由2009年6月的33.4%提高到2009年12月的91.1%［2］；髋关节置换术后DVT发生率由2010年1月～10月的12.0%降低到2011年10月～2012年3月的1.43%［3_4］。2012年,针对《三级综合医院评审标准实施细则(2011版）》的重点条款要求,选取“降低全院术后非计划再次手术发生率”、“提高住院患者医疗服务质量满意度”,从患者需求出发,按照“界定_测量_分析_改进_控制”开展活动,通过客观调查,科学分析,找出关键过程和关键原因,针对性改进。全院术后非计划再次手术发生率从2012年1月的0.99%降低到2012年12月的0.12%；住院患者综合满意度从2012年1月～2月的91.9分提高到2012年11月～12月的95.2分。

2.2 品管圈活动

由于六西格玛项目往往需要跨职能合作,为此,我们通过品管圈等群众性质量改进活动,促使员工掌握并有效应用质量管理知识和方法,在各自工作岗位发现问题、解决问题,促进质量提升。如,选取肝胆二科、骨科为试点单位,通过沟通与交流,指导科室从调查分析现状入手,遵循“计划、实施、检查、处理”工作程序,按照“选择课题、现状调查、设定目标、原因分析、确定要因、制定对策、对策实施、检查效果、制定巩固措施、总结”等步骤开展品管圈活动。活动中定期督导,要求项目组做到现状清楚、目标明确、对策具体、方法得当、措施落实、责任到人、总结及时、效果显著、巩固得力。肝胆二科非计划再次手术发生率连续15个月保持为0,平均住院日由16. 6天降低到10.3天［5］；骨科关节置换术患者预防深静脉血栓护理质量合格率从51.2%提高到90.6%。

3 强化质量管理工具应用

应用质量管理工具解决质量问题是质量持续改进工作的重要内容之一。一方面,我们以精细化管理为主线,把学习、应用质量管理工具贯穿其中；另一方面,结合岗位特点、基础条件、人员素质、实际问题等,选择正确工具加以应用,务求解决问题、扎实有效。

3.1 根本原因分析

根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA）是一种回溯性失误分析法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。根据该工具特点及应用范围,我们开展了以下活动。

一是手术部位标识缺陷根本原因分析。针对1例手术部位标识错误病例,质量管理科牵头组织成立RCA工作小组,搜集相关资料,还原事件经过,召开“手术部位标识缺陷根本原因(RCA）分析研讨会”,由主管院领导、机关处室、相关临床科室、辅诊科室组成RCA分析团队,从如何落实“查对制度”为切入点,按照人员、流程、规章制度、场所设备耗材4个方面查找相关原因,并通过深入剖析找出深层次系统因素,积极改进,防止了同类缺陷的再次发生。

二是重返手术室再次手术病例的根本原因分析。对每1例重返手术室再次手术病例开展个案点评,进行回顾性分析讨论,查找问题,认真分析原因,总结经验教训,制定整改措施,避免类似事件再次发生,同时要求每1例病例必须填写《重返手术室再次手术自查与整改登记表》,形成书面报告交质量管理科。质量管理科根据填报资料,归纳总结出2011年至今的总共292例重返手术室再次手术病例术后并发症的根本原因,绘制鱼骨图,并通过Pareto图清晰直观展示,以便科室针对性整改。上述措施促进了关键环节诊疗过程的规范化、专业化、标准化,降低了手术并发症发生率,确保了手术安全。

3.2 故障模式与影响分析

故障模式与影响分析(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA）是一种识别、分析、优先排序潜在失效模式对系统、产品、流程影响的系统性方法,是检测错误、减少错误的一种前瞻性技术。我们将其应用于髋关节置换术后深静脉栓塞的规范防治中。项目团队根据手术流程,讨论分析每一个流程中的每一个步骤,列出可能的失效模式、失效后果、失效原因及当前控制方法,对严重性(Severity）、发生频率(Occurrence）、可探测性(Detection）进行讨论并赋予分值,根据公式RPN=S× O×D计算风险优先系数RPN值,由高到低排序后,把可能对患者身体造成影响、增加医疗费用、发生频率低度以上、可探测性中等以下的视为高危因素,进行统计验证确认其为关键因素后,作为优先改进项目制定改进方案并改进,取得了良好效果［3］。

3.3 质量功能展开

质量功能展开(Quality Function Deployment,QFD）是顾客需求导向的质量保证方法。作为源头管理的质量核心技术,它是成功实施顾客满意战略、进行质量持续改进的有利武器。我们将QFD引入医疗服务过程中,系统构建基于QFD的患者诊疗服务质量改进设计模型,迅速、有效地与患者进行交流沟通。对获得的信息资料进行“去粗取精、去伪存真”和整理分析,利用质量屋技术创建需求质量展开表,计算需求重要度,通过质量特性转换表把顾客质量需求转换成可执行、可度量的质量特性,构建质量特性展开表,创建质量屋,准确判别质量特性重要度,确定设计质量特性,找出医疗服务流程的薄弱环节,结合行业规范与标准制定针对性医疗服务改进项目,持续改进服务质量［6］。

3.4 统计过程控制

统计过程控制(Statistical Process Control,SPC）是一种借助数理统计方法的过程控制方法,通过对过程的各个阶段进行评估和监控,及时发现系统性因素出现的征兆,并采取措施消除影响,使过程维持在仅受随机性因素影响的受控状态,达到改进与保证质量的目的。控制图是SPC中最重要的工具,能够直观反映过程质量波动情况。我们联合应用_S控制图、np控制图、c控制图等,将每日患者满意度调查结果绘制其中,用于实时诊断和指导医院服务质量持续改进。通过统计学中的3σ原理,确定患者满意度的控制界限,给出不同控制状态指标的取值范围,通过实际值所处控制区间判断因素指标的系统状态,监控变化趋势,一旦检测出异常数据立即检查并找出异因,采取针对性改进措施及时消除影响,保持医院整体服务过程处于统计控制状态,达到持续改进医院管理水平和服务能力的目的［7］。

3.5 灾害脆弱性分析

灾害脆弱性分析(Hazard Vu lnerability Analysis,HVA）是灾害医学的新兴代表,是医院识别和降低风险的依据,是将突发事件对群众的生命威胁和伤害降到最低程度的重要手段。我们运用KAISER模型开展医院灾害脆弱性分析。首先,根据医院灾害脆弱性概念内涵、KAISER模型主要内容,结合医院实际,分析并列出医院可能发生的突发事件,从自然灾害、技术类事故、人员类伤害、危险品伤害4个大类展开为49个具体的危险事件。其次,由主管院领导、机关各处室、各职能科室负责人、各科室三级复审联络员、护士长等118名人员组成灾害脆弱性分析团队,对医院面临的各种潜在危害加以识别,从可能性、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部响应、外部响应等对医院可能面对的突发事件进行风险评价打分,完成HVA评估。最后,根据HVA评分结果,对医院灾害脆弱性进行定量评价,将危险事件的发生概率与严重性得分进行统计学处理,得出医院可能面对的突发事件风险优先排序。该工具的应用确立了医院应急管理优先项目,为强化风险管理奠定了良好基础［8］。

4 讨论

通过应用正确、适宜、实用、有效的科学质量管理方法和工具开展质量持续改进工作,使得精细化管理真正成为医院质量管理的有力推手,促进了医院管理水平的提升。一是质量持续改进项目屡获殊荣。六西格玛项目“缩短住院病人急诊生化检验报告时间”、“降低髋关节置换术术后深静脉栓塞发生率”分别荣获第八届、第九届全国六西格玛大会“中国质量协会质量技术优秀六西格玛项目奖”与“第四届国际精益六西格玛大会暨第一届医疗改善大会杰出改善项目大奖”；肝胆二科QCC项目“降低非计划再次手术发生率”荣获首届全国医院品管圈大赛二等奖；骨科项目“提高关节置换患者预防深静脉血栓护理质量合格率”荣获首届全国医院品管圈大赛优秀奖。二是医疗服务质量获得患者肯定。2010年医院荣获广东省质量协会颁发的“十大实施用户满意工程典范企业”,也是唯一获此殊荣的医疗机构；2011年医院荣获“广东省实施用户满意工程先进单位”。三是建立了质量管理长效机制。通过完善医疗质量考核体系、细化医疗质量管理核心制度、加强重点环节督导等,增强了医院质量管理的可操作性、科学性、实效性。

医院在实施精细化管理的过程中,将多种质量管理方法与工具有机结合,以“抓重点环节,试点推进,逐步推广”的方式深入开展质量管理改进工作,摒弃形式,注重实效。一是坚持求真务实,不搞形式主义,真正创造价值。二是解决实际问题,倡导员工立足岗位,使每一项改进落到实处,切实提高工作和服务质量。三是强调客观数据,用数据说话。对于管理层而言,用数据论证的问题易于被接受,有数据测算基础的改进措施容易得到高层管理人员的支持；对医护人员而言,定期用数据讲评分析原因、取得成效和可改善空间,不仅鼓舞了士气而且获得了越来越多的员工的关注和支持。四是讲究科学方法,引领医院质量管理更加科学、扎实、有效,实现了医院质量的全面持续改进。

［1］ 卫生部医疗服务监管司.卫生部医院评审评价工作文件汇编［M］.北京：人民卫生出版社,2012.

［2］ 姚 瑶,李 妙,车晓燕,等.基于6Sigma过程改进的缩短住院病人急诊生化检验报告时间研究［J］.中国医院,2010,14 (8）：15_18.

［3］ 邓金泉.六西格玛管理在髋关节置换术后深静脉栓塞规范防治中的应用研究［D］.广州：南方医科大学,2012.

［4］ 邓金泉,姚 瑶,张梅霞.基于测量系统分析的髋关节置换术围术期质量评价研究［J］.中国卫生质量管理,2012,19(3）：29_32.

［5］ 宋晓玉,高 毅,潘明新,等.品管圈降低肝胆外科非计划再次手术发生率的应用研究［J］.中国医院管理,2013,33(6）：25 _28.

［6］ 姚 瑶,李 妙,袁方,等.QFD和SECI模型在地震灾难伤员诊疗服务质量改进设计中的应用［J］.中国卫生质量管理, 2009,16(6）：44_46.

［7］ 丁 娜,姚 瑶,李 妙,等.基于控制图的医院服务质量持续改进［J］.中国医院管理,2013,33(12）：76_79.

［8］ 姚 瑶,刘瑞林,李 妙,等.灾害脆弱性分析在医院应急管理中的应用研究［J］.中国医院管理,2013,33(11）：36_39.

App lication of Quality Management Methods and Tools to Improve the Sophisticated Management Level of Hospi-

tal >ZHANG Meixia,YAO Yao,YUAN Fang,et al.

The practical problems in hospitalswere targeted improved through development of〝Implementation program on promotion ofqualitymanagementmethods〝,organization ofmulti_level fullandmeticulousmanagementquality cultural training, application of correct,appropriate,practical,effective quality managementmethods and tools.Sophisticated management truly became a pushing hand for hospital qualitymanagement.Scientific application of qualitymanagementmethods and tools enhanced the scientificity,refinementand standardization of hospital qualitymanagement,improved quality of care,and enhanced the competitiveness of the hospital.

Fine Management；Hospital Management；Quality Management Tools；Quality Management Methods

2013_12_13

广东省科技计划项目(2011B031800165)；广州市科技计划项目(11C42120717)张梅霞 姚 瑶 袁 方 李 妙

南方医科大学珠江医院 广东 广州 510282

Chinese Health Quality Management,2014,21(3):08-11

张梅霞:南方医科大学珠江医院质量管理科主任

E_mail:215619716@qq.com

修回日期:2014_01_14

责任编辑:吴小红