◆汪志明 邱智渊

PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用

◆汪志明 邱智渊*

医疗质量与医疗安全是医院的根本，落实医疗核心制度是医院确保质量与安全的关键。在Plan阶段，加强医务人员培训，强化核心制度落实意识；在Do阶段，完善质量管理组织体系，确保核心制度严格执行；在Check阶段，建立督查机制，实施监管；在Action阶段，加强反馈与干预，持续改进。PDCA循环的应用确保了医疗核心制度的落实。

PDCA循环；医疗核心制度

First-author′s addressHuashan Hospital,Fudan University,Shanghai,200040,China

医疗核心制度是确保医疗护理质量,规范医务人员诊疗行为,防范医疗风险,避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度,也是医务人员必须遵守的行为准则。国家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度。《三级综合医院评审标准实施细则(2011版）》对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。

随着公立医院医改的深入,如何进一步健全并落实医疗核心制度,是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程,核心制度落实是医院质量管理的关键［1］。复旦大学附属华山医院作为全国首家通过JCI认证的大型公立综合性医院,于2013年1月通过JCI复评审,成为全球首家通过JCI认证(第四版标准）的教学医院,并于2013年9月完成国家三甲医院质量安全年度评价工作。医院运用PDCA质量持续改进理念,在落实核心制度方面积累了一定经验。

1 加强医务人员培训

该阶段是Plan(计划）的阶段。医疗核心制度是医师进行诊疗活动的最基本的制度,是保证医疗质量和安全的基石［2］。如果说标准是告诉“该做什么”,那制度就是告诉“该怎么做”。

医院根据医疗核心制度,针对不同类型人员制定培训计划与方案,使每位医务人员做到“个个知晓、人人做到”。通过OA网络在线考试、现场提问、科室访谈等,对医务人员医疗核心制度掌握情况进行考核。此外,医院以JCI认证、综合医院评审等为抓手,“以评促改、以评促建”,加深医务人员对医疗核心制度内涵的理解。通过反复培训和教育,树立了医务人员医疗核心制度落实意识,促使医务人员进一步规范诊疗行为,从而确保医疗质量和医疗安全。

2 完善质量管理组织体系

该阶段是Do(执行）的阶段。制度管理是建立长效机制的关键［3］。医院建立健全质量管理组织体系,形成医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系。在医院层面成立全院质量改进与安全委员会,负责医院年度质量改进和医疗安全工作；定期对医疗质量与安全工作进行分析评价,总结经验,提出整改意见；针对发现问题,对薄弱环节、流程缺陷提出整改意见。下设医疗管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会等14个下属委员会,由相关职能部门负责。在经过全院质量改进和安全委员会讨论和确定后,20个领域的质量改进项目在全院范围展开。

医疗管理委员会主要由医务处、质控办、护理部、临床科室等组成,对核心制度落实设定监测指标、定义、频率,如三级医师查房率、疑难病例讨论完成率、会诊完成率和及时性、术前讨论完成率等,并对完成率、正确性、及时性及完成质量进行全方位监控。

质量持续改进理念不要仅停留在医院层面,还应有每个部门的积极参与,形成质量持续改进文化。医院临床科室成立科室质量控制小组,由科主任担任组长。质控小组每月对核心制度落实情况进行自查,分析总结,提出整改意见,列入科室质量与安全工作计划。核心制度未落实的,要求完成PDCA质量改进项目。

3 建立督查机制

该阶段是Check(检查）的阶段。质量改进和病人安全以数据为基础,但多数医院资源有限,对所有活动进行监控和改进超出人力和资源承受范围［4］。因此,监管医务人员对核心制度“执行得怎么样”非常重要,必须建立一套科学、合理、长效的监管机制,以确保核心制度严格执行。如果无法正确评价,则无法正确管理,而评价依据来自日常督查数据。医院针对重点环节、重点人员、重点部门对医疗核心制度贯彻落实情况、存在隐患进行梳理,督查结果为进一步整改提供了科学依据。由医务处牵头,综合人事处、教育处,从以下方面进行督查。

3.1 医疗文书检查

医疗核心制度是否落实在病史、科室台账中能够体现。医务处、质控办协同临床科室质控员组成督查小组,根据医疗核心制度执行关键环节设计督查表单,定期对病史、科室台账进行督查,以及时发现医疗核心制度落实存在问题并及时改进。如疑难、死亡病例是否进行讨论,讨论是否及时,人员资质是否符合要求；三级查房中主治、主任医师查房是否及时,内容是否齐全；会诊是否及时,人员资质是否符合要求等。

3.2 医务人员抽查

医务处、质控办定期走访科室,对重点人员,如研究生、进修生、实习生、新进员工等,进行抽查,了解其对医疗核心制度的掌握情况,发现问题及时整改。如首诊负责制、病历管理制度、新技术准入制度、查对制度等。

3.3 现场督查

医务处、质控办、护理部定期深入临床一线,对交接班制度、手术安全核查制度等医疗核心制度落实情况进行督查。如医务处定期参加临床科室早交班,避免交接班只重形式、不重内容；定期到手术室旁观手术安全核查过程,避免核查“走过场”；定期到急诊部督查首诊负责制落实情况,查看是否存在急诊医生推诿患者现象；定期抽查科室医务人员在接到急会诊呼叫后是否及时到场等。每逢节假日,医务处进行突击“飞行检查”,以避免因医务人员思想懈怠发生医疗差错或事故。

4 加强反馈与干预

该阶段是Action(行动）的阶段。对于核心制度落实,不仅要有定期督查、监测,还要有及时的反馈和干预。医务处从以下方面展开工作：(1）在院周会、医疗质量简报中对核心制度督查情况进行通报、反馈；(2）针对核心制度落实较差的科室进行深入访谈,由医疗院长、医务处负责人到科室进行“点对点”教育、宣讲；(3）督查结果纳入科室当月绩效考核；(4）针对核心制度落实不到位的个别医师,由医务处进行诫勉谈话,并将督查结果纳入个人考核,落实奖惩。

面对医院日益增长的业务量和繁重的医疗工作,临床一线医务人员往往思想上容易产生懈怠,从而忽略医疗核心制度的落实。每一次监管与督查都不是最终结果,医疗核心制度落实是一个持续的过程。即使核心制度执行率做到了100%,也不应“刀枪入库、马放南山”。每次的整改结果都是下一阶段质量持续改进的基础,医院必须认真查找原因,制定针对性整改措施,在下次督查中追踪改进效果。

5 结语

医疗核心制度落实是医院文化的重要组成部分。严格落实医疗核心制度不是一朝一夕的工作,而应该常抓不懈。核心制度落实不仅是职能部门的责任,更需要医务人员提高认识、自觉遵守,才能形成一种意识、一种氛围。

总之,医疗核心制度贯穿于医疗护理全过程,是保障医疗质量和安全的重要措施,是医院管理的重中之重［5］。医院应充分运用质量持续改进理念和方法,在Plan阶段做好计划、培训和教育,在Do阶段强调落实,在Check阶段做好督查、数据监测,在Action阶段做好反馈、干预和整改。通过PDCA循环使医疗核心制度落实持续改进、螺旋式提高,使医疗质量与安全管理工作进入良性循环,最终提高医院整体质量管理水平,确保病人安全。

［1］ 张德莲.落实医疗护理核心制度保证医疗护理质量［J］.全科护理,2011,09 (17）：1570.

［2］ 王凤玲,邢 沫,王 丹,等.建立医疗核心制度督导长效机制的探讨［J］.中国医院管理,2013,33(3）：41_42.

［3］ 刘 牧,张海员.医疗核心制度落实存在问题及对策［J］.中国卫生质量管理, 2012,19(1）：24_26.

［4］ 汪志明,马 昕,曹艳佩,等.JCI标准下的医院质量持续改进［J］.中国卫生资源,2010,13(6）：261_263.

［5］ 施燕红.浅谈眼科手术护理中核心制度的落实与体会［J］.中外健康文摘, 2012,9(26）：27.

责任编辑:吴小红

The PDCA Cycle in the Implementation of the Medical Core System

WANG Zhim ing,QIU Zhiyuan.

Themedical quality and themedical safety is the hospital fundamentality,and the implementation of themedical core system is the key to ensure the quality and safety in hospital.The measures included strengthening the training ofmedical personnel and the implementation of the core system of consciousness in the Plan phase；improvement of the qualitymanagement organization system to ensure strict implementation of the core system in the Do phase；establishment of a supervisionmechanism and implementation of regulation in the Check phase；strengthening feedback and intervention,and continuous improvement in the Action phase.The application of PDCA cycle ensured the implementation of themedical core system.

PDCA Cycle；Medical Core System

2014_03_12

汪志明 邱智渊*

通信作者:邱智渊

复旦大学附属华山医院 上海 200040

Chinese Health Quality Management,2014,21(3):06-08

邱智渊:复旦大学附属华山医院医务处

E_mail:qzy_8@hotmail.com