◆周 余 向凤玲 赖登祥

县级医院实施临床路径的障碍分析及建议

◆周 余 向凤玲 赖登祥*

县级医院实施临床路径在外部环境、医院自身及医务人员3个层面存在障碍。据此提出：应尽快实施医保总额付费制度，提高管理者对临床路径的认识水平，提供必要的软硬件支持，努力提高医生的临床路径执行依从性等。

县级医院；临床路径；障碍；建议

First-author′s addressChongqing Three Gorges Central Hospital,Chongqing,404000,China

临床路径是由医生、护士、医技、管理等相关专业人员针对某一疾病制定的诊疗护理计划,让病人从入院到出院都按照计划接受治疗［1］。临床路径在规范医务人员医疗行为、提高医疗质量、提升卫生资源利用效率、缩短平均住院日、减轻患者就医负担等方面有着重要作用［2_5］。

县级医院与大医院相比,存在以下劣势：(1）学科建设落后,高素质人才匮乏,人员素质参差不齐,诊疗行为随意性较大,制约了学科的发展和医疗技术水平提升；(2）优质医疗资源相对缺乏,受技术、设备等条件限制,加上患者普遍偏好优质医疗资源,故病人容易流失；(3）医疗质量管理体系薄弱,医务人员质量意识不强,质控手段匮乏,质控活动缺失,医疗质量亟待提高；(4）区域间县级医院诊疗水平良莠不齐,西部地区与沿海地区县级医院诊疗水平相差甚远［6］。因此,迫切需要实施临床路径来提升医疗技术与管理水平。

就目前的医改趋势而言,从最初遴选110家医院作为临床路径试点单位,到卫生部陆续发布300多个病种的临床路径,并将实施临床路径作为等级医院评审的重要内容可以看出,各级卫生行政部门对临床路径的认同度及推广力度越来越大。可以预见,县级医院实施临床路径将成为必然趋势。

1 县级医院实施临床路径的障碍分析

1.1 外部环境障碍

1.1.1 医保付费制度压力,尚不足以转变为内在动力 20世纪80

年代,美国政府为遏制医疗费用不断上涨和提高卫生资源利用效率,以法律形式实施了以疾病相关诊断组为基础的定额预付款制。在该制度规定下,医院必须在保证患者就医质量的前提下尽量控制医疗成本,否则将出现亏损。在这种背景下,临床路径应运而生。可见,美国医院是在被动接受医保总额预付款制度的情况下主动开展临床路径［7］。但目前我国医保总额预付制度尚处于试点阶段,仍采取按项目付费的支付方式为主,导致医院缺乏实施临床路径的内在动力。

1.1.2 卫生主管部门监督检查注重形式,忽略内涵 目前,卫生行政部门以文件形式要求县级以上公立医院必须开展临床路径试点。《等级医院评审标准实施细则》规定实施临床路径的病种必须达到一定数量。各项医疗质量检查,如医疗质量万里行、“三好一满意”等也将临床路径作为必查项目。但检查重点往往是开展病种数、入径率、完成率等统计指标,真正体现临床路径实施效果的住院时间、诊疗效果、卫生经济学指标等很少涉及,导致医院实施临床路径流于形式,内涵质量不高。

1.2 医院自身障碍

1.2.1 管理层认识不足,缺乏主动性 县级医院管理者对临床路径重要性认识淡薄的现象普遍存在,甚至有人认为实施临床路径只是政策层面的强行规定,会增加管理成本和临床工作负担,从而出现了县级医院畸形、被动地开展临床路径的情况。即“为完成任务开展临床路径,为上报数据开展临床路径,为应付检查开展临床路径”等。临床路径作为“一把手”工程,如果得不到医院管理层的认同,也就丧失了其健康发展的土壤和根基。

1.2.2 医院开展临床路径所付出成本与收益不对等 主要体现在三个方面：第一,实施临床路径需要增加人力、财力、物力等投入,特别是信息系统建设需要大量资金,医院短期成本会增加。第二,在尚未实施医保总额预付制的情况下,部分医院病源不足,床位使用率不高,往往需通过延长住院时间、增加不必要检查及药品等来创收,而实施临床路径又要求降低患者费用、缩短平均住院时间,这与医院创收政策相悖,在一定程度上减少了医院收入。第三,由于目前大部分县级医院开展临床路径流于形式,短期内还不会见到临床路径在节约医疗成本、提高卫生资源利用效率等方面的收益。在短期成本增加、收入减少而长期效益又不明确的情况下,开展临床路径势必遭遇阻力。

1.2.3 信息系统建设落后,不具备实施临床路径的基础条件 要通过临床路径达到规范医务人员医疗行为的目的,必须将临床路径表单中的诊疗工作细化为每一项具体的医嘱。否则医务人员诊疗行为的随意性仍无法得到有效改善。这就要求在医院信息系统或电子病历系统中植入临床路径管理模块。但大部分县级医院信息系统建设比较落后,无法为临床路径实施提供技术支持。

1.2.4 各子系统尚未找准角色,影响整体实施效果 临床路径是一项系统工程,涉及管理、医疗、护理、医技、后勤、财务等多个子系统［8］。大部分县级医院的护理、医技、后勤、财务等部门尚不清楚临床路径的含义,更不明了自己的角色定位,导致其作用不能充分发挥,影响了临床路径的整体实施效果。

1.3 医务人员障碍

1.3.1 难以适应新诊疗模式

与传统的经验诊疗模式相比,临床路径是一种新的诊疗模式,临床医生往往认为其格式化的诊疗计划限制了临床思维,不能体现病人的个体化差异。与传统的经验诊疗模式的随意性相比,临床路径要求严格,临床医生难以在短时间内适应。

1.3.2 记录繁杂难以依从 临床路径实施有诸多表格,如路径表单、变异记录表、数据统计报表等,在信息系统无法实现自动记录、统计的情况下,临床医生往往要承担繁重的记录工作,增加了额外的工作负担。这导致临床医生缺乏积极性,依从性不高,实施效果不理想。

1.3.3 利益受损,难以接受 在医保付费制度未改革的情况下,实施临床路径可能导致科室收入降低,从而影响医务人员的个人收入。在无其它经济利益驱动的情况下,医生势必产生逃避心理,从而影响临床路径开展。

2 建议

现阶段,要真正发挥临床路径的作用,既需要外部环境给医院施压,又需要医院自身有控制医疗成本、提高医疗质量的内在需求,两者缺一不可。同时,临床医生作为临床路径的主要执行者,其积极性、依从性将影响临床路径实施效果。以下针对县级医院临床路径实施障碍提出几点建议。

首先,尽快实施医保总额付费制度。在医保总额付费制度“超支不补,结余归己”的要求下,医院会积极寻求降低成本、加快床位周转、缩短平均住院日的方法。这就为临床路径实施创造了良好的外部环境,可有效改善临床路径在县级医院“有开展,无实质”的尴尬现状。

其次,重新建立县级医院管理者对临床路径的认同感。临床路径要在县级医院生根发芽并茁壮成长,除适宜的外部环境外,医院内在需求也占据主导作用。加强对医院管理者的培训十分重要。建议培训尽量避免文本式宣教,多采用实际数据与成功实例,这将提高培训效果。

再次,积极提供必要的软硬件支持。包括建立与完善临床路径相关制度、职责、流程、多部门协调机制,建设临床路径管理信息系统等,让医护人员在开展临床路径的过程中做到管理有标准、执行有依据、考核有数据、改进有证据。

第四,努力提高医生的临床路径执行依从性。医院可从三个方面采取措施来提高医生的依从性：一是加强培训与指导,提高认识水平；二是提供便利条件,及时解决存在问题；三是制定并严格执行奖惩措施,促使医生养成良好的行医习惯。

［1］ 范 靖,汪春晖,杨国斌.现状下我国临床路径引入障碍初探［J］.医学研究生学报,2011,24(7）：749_751.

［2］ 葛智馨,陈英耀.重新审视临床路径及其评估临床路径的文献研究［J］.中国卫生质量管理,2009,16(4）：107_110.

［3］ 范理宏,宋 丽,谭申生.临床路径在我院的实施与推广价值分析［J］.中国医院管理,2010,30(11）：28_29.

［4］ 齐雪然,张振忠,赵 琨,等.不同级别医院临床路径实施效果评价研究基于第三方的评估结果［J］.中国卫生经济,2012, 31(8）：69_72.

［5］ 田 平,黄爱萍,李 鹏,等.临床路径对单病种管理影响的Meta分析［J］.中华医院管理杂志,2012,28(2）：122_125.

［6］ 李晓雅.县级医院推广临床路径迫在眉睫［N］.中国社区医师,2011_8_19 (24）.

［7］ 阎惠中.对临床路径现象及其本质的分析［J］.中国医院,2009,13(12）：29_31.

［8］ 江 芹,张振忠,赵颖旭,等.论临床路径实施中的持续质量改进［J］.中国卫生质量管理,2012,19(1）：14_16.

修回日期:2013_08_06

责任编辑:吴小红

Barriers Analysis on Im plementation of Clinical Pathway in County_Level Hospitals

ZHOU Yu,XIANG Fengling, LAIDengxiang.

Implementation of clinical pathway in county_level hospitals have three aspects of barriers including barriers from external environment,hospital and medical staff.Suggestionswere put forward,including implementation of total amount reimbursement system ofmedical insurance,establishmentofagreementon clinical pathway bymanagersof county_levelhospitals, necessary software and equipment support,improvement of implementation of clinical pathway by doctors.

County_Level Hospitals；Clinical Pathway；Barriers；Analysis

2013_07_01

周 余 向凤玲 赖登祥*

通信作者:赖登祥

重庆三峡中心医院 重庆 404000

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):35-37

赖登祥:重庆三峡中心医院质控部主任

E_mail:lai1250173@sina.com