窦洪元

（甘肃省临夏回族自治州人民医院 神经外科，甘肃 临夏 731100）

重型颅脑外伤开颅术中急性脑膨出26例临床分析

窦洪元

（甘肃省临夏回族自治州人民医院 神经外科，甘肃 临夏 731100）

目的分析重型脑外伤患者开颅术中发生急性脑膨出的原因、诊断及治疗方法。方法回顾分析26例重型颅脑外伤开颅术中急性脑膨出患者的临床资料。结果急性脑膨出的主要原因：迟发性颅内血肿8例（30.77%）、急性弥漫性脑肿胀7例（26.92%）、严重广泛脑挫裂伤及脑组织急性缺氧缺血各4例（15.38%）、长时间脑疝（脑疝时间＞3 h）3例（15.54%）。本组26例患者经及时抢救后，8例（30.77%）恢复良好，5例（19.23%）中残，3例（15.54%）重残，4例（15.38%）植物生存，6例（23.08%）死亡。结论重型脑外伤患者开颅术中发生急性脑膨出原因复杂，预后较差，早期结合患者的表现合理选择手术时机和术式针对性治疗是改善临床预后的关键。

脑膨出；重型脑外伤；开颅术

急性脑膨出是临床重型颅脑损伤患者常见的一种严重并发症，治疗难度较大且多预后不良。本研究回顾分析了26例重型颅脑外伤开颅术中急性脑膨出患者的临床资料，旨在总结其发生原因、诊断及治疗要点，提高临床对其的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月至2013年12月，我院收治的重型颅脑外伤开颅术中急性脑膨出患者26例，其中，男19例，女7例，年龄18～68岁，平均为（49.5±3.8）岁。致伤原因：15例为交通事故伤，5例为摔伤，4例为高处坠落伤，2例为打击伤。受伤至入院时间1～6 h，平均为（3.3±1.4）h。入院时GCS评分在3～8分，其中，10例在3～5分，16例在6～8分。

1.2 临床体征

26例患者中，3例缓则的瞳孔正常，14例存在单侧瞳孔散大，9例存在双侧瞳孔散大；瞳孔散大时间：12例单侧瞳孔散大患者在1 h内发生，11例（2例单侧和6例双侧）在1～2 h之间，3例双侧散大者≥2 h。6例患者存在呼吸异常，4例合并血压降低，1例合并失血性休克。

1.3 CT表现

经颅脑CT检查显示，19例存在硬膜下血肿，3例脑内血肿，4例硬膜外或硬膜下合并脑内血肿；9例血肿合并中线移位；17例患者的血肿量在30 mL以下，9例≥30 mL；10例基底池明显受压，16例基底池消失。

1.4 治疗方法

患者均实施大骨瓣减压术，其中，10例患者在切开硬脑膜时即发生脑膨出，立即予以20%甘露醇250 mL进行静脉滴注以降低其颅内压，同时予以过度通气治疗，联合应用降压药物使收缩压降低至90 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以下。手术中探查对侧或者同侧血肿，其中，2例发生同侧脑内血肿，2例对侧硬膜外血肿和1例对侧硬膜下血肿，均予以手术清除血肿，在脑膨出消失后予以关颅。

2 结 果

2.1 急性脑膨出原因

根据术前表现、CT检查情况及术中所见，确定本组26例重型颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出的原因有：4例（15.38%）脑组织急性缺氧缺血、3例（15.54%）长时间脑疝（脑疝时间＞3 h）、4例（15.38%）严重广泛脑挫裂伤、8例（30.77%）迟发性颅内血肿以及7例（26.92%）急性弥漫性脑肿胀。

2.2 临床预后

本组26例患者经及时抢救后，8例（30.77%）恢复良好，5例（19.23%）中残，3例（15.54%）重残，4例（15.38%）植物生存，6例（23.08%）死亡。

3 讨 论

3.1 急性脑膨出发生原因分析

导致重型颅脑损伤患者发生急性脑膨出的原因众多，目前较为常见的主要有以下几方面：①迟发性血肿：术中清除原发性血肿后，颅内压急剧降低，可导致加重原损伤血管出血症状或自主调节功能丧失，即可引起破裂型出血[1]；②严重广泛脑挫裂伤：术中基底池或环池消失，可导致脑血管发生急性充血而引起脑膨出；③脑组织急性缺氧缺血：急性严重缺氧缺血可导致脑血流受阻，亦可引起脑膨出；④长时间脑疝：长时间脑疝压迫可导致小脑幕裂孔周围的大脑内静脉以及基底静脉等重要的脑组织回流受到阻碍，造成静脉内压剧增，血管急性扩张，致使血脑屏障受损。同时，血管壁的渗透性大大增加，可产生血源性的脑水肿，而血肿大过大时，即可引起局部脑缺氧缺血，减压后可导致颅内压骤降而产生脑膨出。⑤急性弥漫性脑肿胀：在外伤后，脑血管急性扩张，血管的运动功能失调，特别是在旋转外力作用下导致弥漫性白质损害并且累及患者的下丘脑、脑干以及运动中枢等，即可造成脑血流量剧增，引起组织肿胀以及脑体积扩大，即可引发脑膨出[2]。

3.2 急性脑膨出的诊断和处理

①诊断措施：为预防和早期诊断急性脑膨出，在术前可进行预测性诊断，以提高术中警惕性。大部分研究资料认为，受外力作用较大、昏迷以及瞳孔变化出现时间较短、GCS评分较低者、骨折线宽度在3 mm以上并且与硬膜动脉走行相互交叉、CT显示颅骨骨折者、弥漫性脑肿胀患者、合并严重脑挫裂伤者、脑池及脑室受压变窄甚至消失者，均属于高危患者，其发生急性脑膨出的风险较大。术中如果开颅后观察到硬脑膜的质地较硬、张力较高、搏动较为微弱甚至无搏动者，应考虑为脑膨出。②处理措施：对于急性脑膨出的处理，早期快速有效的处理是改善临床预后的关键。对于因迟发性血肿所致脑膨出，应立即探查同侧脑内是否存在血肿，如有应彻底清除，如无则应探查对侧，如有对侧血肿则应在保护同侧术野的情况下行开颅术将对侧血肿清除，必要时应进行CT复查，并尽早关颅，以免因大量脑组织膨出、坏死、脑干摆动等导致关颅困难或者无法关颅[2,3]。对于急性弥漫性脑肿胀所致脑膨出，应实施标准去骨瓣减压术，以便及时缓解脑干或者外侧裂血管的压迫现象，骨瓣大小应充分，且骨窗应尽量靠近颅底，注意内外结合。对于其他原因所致脑膨出，术中应尽量保护患者的裂侧以及Labbe静脉血管功能，序贯性地切开硬膜，酌情予以过度通气、控制性降血压以及强化脱水等处理[4]。

综上所述，重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的原因较为复杂，处理难度较大，临床预后差，应快速、准确诊断致病原因，并根据患者的临床表现针对性地选择相应术式治疗，以降低病死率，改善临床预后。

[1] 姚远.重型颅脑对冲伤术中急性脑膨出手术方式的探讨[J].求医问药(学术版),2012,10(2):297.

[2] 谭翔.探讨重型颅脑术中急性脑膨出32例临床治疗与见解[J].中外医学研究,2011,9(12):91-92.

[3] 王国良.重型、特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因分析及对策[J].中国微侵袭神经外科杂志,2013,18(7):331-333.

[4] 孙帮清,孙亦明.急性重型颅脑损伤术中出现脑膨出治疗30例体会[J].中国伤残医学,2013(11):100-101.

R651.1+<5；R917.4 文献标识码：B class="emphasis_bold">5；R917.4 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）22-0160-025；R917.4 文献标识码：B

1671-8194（2014）22-0160-02

B 文章编号：1671-8194（2014）22-0160-02