杨建玲，金 岚，何梅兰，鲍 勇

家庭医生制度是以社区卫生服务中心为平台，在与社区居民及其家庭建立签约服务关系的基础上，由家庭医生及其服务团队提供防治结合的基本医疗卫生服务，开展以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理，实施首诊与转诊，合理控制费用的制度[1]。从2011年4月起，上海市在闵行、长宁等10个区率先启动了家庭医生制度试点。截至2012年底，全市共有136家社区卫生服务中心开展了这项国际通行的基本医疗制度，覆盖2 277名家庭医生，签约374万居民。闵行区在家庭医生制度的推进工作中，坚持以卫生信息化为支撑，紧紧围绕居民健康管理这一主体，以“整体规划、统一设计、精心打造”为原则，开展了独具特色的卫生改革。

1 闵行区卫生信息化的发展趋势

闵行区从2006年开始推进卫生信息化的工作，目前已建立了全区联网的卫生信息网络和数据交换平台。在近七年的卫生信息数据积累过程中，全区13家社区卫生服务中心已建立了190万份居民电子健康档案，每位建档居民都有一张贮存自身健康信息的健康卡。目前，闵行区正在试点开发家庭医生工作3G无线网络、借助IPTV的远程医疗以及家庭遥测血压等远程健康管理项目，这样家庭医生可以为居民提供更便捷更优质的服务。国家卫生和计划生育委员会在充分借鉴国内外经验的基础上，提出了“十二五”期间卫生信息化建设“3521工程”的总体框架，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等两个基础数据库和1个专用网络。根据国家要求，闵行区已率先完成了“521”工程，基本实现了区域卫生信息化建设，以及全民健康档案、电子病历的建立，为主管部门提供了更加全面及时的宏观决策依据，这也是当前区域医疗卫生信息化建设的主要驱动力。从长远来看，以区域为突破点，进而实现国家层面的卫生信息资源集中规划和管理，将是信息化支持医改目标全面达成的基本途径。

2 家庭医生制度下以信息化为支撑的作用及其意义

家庭医生制服务是上海市医改的重要内容，旨在探索在全科团队服务和网格化管理的基础上，以社区卫生服务中心为依托，以全科医师担任的家庭医生为核心，以居住、工作、学习在辖区的人员为对象，以“网点、网格、网络”为支撑，以社区各类资源作为家庭医生的后盾，提供全过程的健康管理[2]。信息技术为推进家庭医生制服务提供了有利的支撑[3]。

2.1 利用信息化建立居民电子健康档案是实现数字化健康管理的必要基础 新医改方案提出家庭医生应以健康档案为中心提供数字化健康服务管理，即以社区家庭为单位、健康为中心，集预防、保健、医疗、康复、健康教育等于一体的全科医疗理念之下，将计算机信息化技术运用于整个健康保健过程中的新型管理模式。实现数字化健康管理模式最基础的工作是建立居民电子健康档案(electronic health record，EHR)，其可以数字化存储和管理居民从出生到死亡整个生命周期的关于医疗保健的所有信息和资料。家庭医生提供的“六位一体”社区卫生服务产生的所有健康管理数据会不断地回馈到健康档案中，形成健康档案的动态闭环管理机制，体现全生命周期的电子健康档案管理[4-7]，这样可以提高居民健康档案的活档率和档案的有效利用水平[8]。

2.2 借助信息化优化服务流程是提供社区居民便捷高效就医途径的有效措施 信息化可以优化家庭医生提供健康管理的流程，从而使社区居民获得便捷、高效的服务。以闵行区的卫生信息化为例，自助检测室可以让社区居民随时了解到自己基本的健康状况；电子叫号系统可以提供给社区居民一个文明、舒适的候诊环境；网上预约、付费服务可以极大减少居民的候诊时间和排队付费时间；电子病历(electronic medical record，EMR)的使用可以让患者对整个就诊过程一目了然；社区居民在闵行健康网上通过身份安全认证后可以随时查询自己的健康档案。社区居民还可通过3G网络进行家庭血压遥测，并可在家中获得家庭医生的健康指导。

2.3 运用信息化监管家庭医生的诊疗行为是提高患者就诊安全性的有力保障 使用电子病历后，家庭医生的诊疗行为更规范化、标准化。信息系统中每个常见疾病或常见症状均有其标准病历模板，家庭医生可以根据患者的病情进行个体化的修改，这样使得家庭医生的病史记录更规范、更完整，也可以避免诊疗过程中病史询问要点或体格检查项目的遗漏，保证了患者就诊的安全性[9]。家庭医生工作站嵌入了药品字典，家庭医生在处方的同时可以获得用药安全、配伍禁忌的提示及预警。此外，闵行区的药品监管平台可以查询到家庭医生处方的每种药物的用法、用量等，通过进入患者的电子健康档案，可以进一步查询到该患者使用药品的批号及医生对病史的记录。卫生行政部门运用该系统可以轻松地分析出家庭医生诊疗行为是否合理，通过对家庭医生诊疗行为的监管，无形中也保障了患者就诊的安全性。

2.4 凭借信息化加强医疗机构间的协作是实现卫生资源共享的必备条件 居民电子健康档案可以实现不同机构和系统、不同的信息提供者和使用者之间的健康信息交换和共享。在闵行区，PACS(Picture Archiving and Communication Systems)和MUSE(Marquette′s Universal System for Electrocardiography)两大远程会诊系统的启用使居民在社区进行的每一项影像学检查和心电图检查都能获得二、三级医院医生的审核，按照一级医院的收费标准，居民可以享受到二、三级医院的诊疗服务。借助网络，家庭医生可以通过转诊通道帮助患者预约上级医院的门诊，减少患者排队挂号的时间。借助网络，家庭医生还可以了解到社区居民在上级医院的住院情况，以便进行出院后的跟踪随访。信息化是实现医疗卫生资源纵向和横向整合的必备条件，可以充分利用资源实现各医疗卫生机构之间的协作。

2.5 依托信息化提高家庭医生的工作效率是保证全民享有健康服务的先决要素 家庭医生制度在西方发达国家已实行多年[10]。欧美一些发达国家，每名全科医生一般负责2 000～2 500名居民。按照每2 500名居民拥有1名家庭医生测算，全市缺口家庭医生多达4 700名。在目前人力资源严重缺乏的情况下，依托信息化技术可以提高家庭医生的服务效率[11]。信息化可以帮助家庭医生清楚地了解到辖区内各类重点人群(高血压、糖尿病、残疾人、80岁以上老人等人群)[12]的动态基本情况；信息化也可以帮助家庭医生自动生成居民健康管理的计划；信息化还可以帮助家庭医生对居民个体的健康状况进行评价；同时还可以根据家庭医生的需要快速生成各类统计表单和数据[13]。因此，在家庭医生数量不足的情况下，信息化可以加快全民享有健康服务的步伐。

2.6 应用信息化记录服务数量和服务质量是进行家庭医生绩效考核的便捷方法 家庭医生工作量的统计包含了社区卫生工作各方面的内容[14]。如果以既往停留在纸面上的绩效考核方式来统计诸多服务数量、填写各类项目汇总表，势必需要耗费大量的人力和时间，而且有时会出现人为错误。通过信息系统采集、分析相关工作数据及统计考核指标，使家庭医生的工作在信息系统中得以真实反映。应充分发挥信息化手段，将各项服务要求分解到每位家庭医生的绩效目标中去，把家庭医生实际工作完成情况与绩效目标中的内容进行量化比对，计算机系统根据服务数量自动生成绩效考核的正性分值。同时，监管部门通过在线考核系统，督查家庭医生的服务质量，将质量指标作为绩效考核的负性指标。应用信息化来进行绩效考核，这样保证了绩效考核的客观性、公正性、透明性，也激发了家庭医生的工作热情。

2.7 依靠信息化反映家庭医生制度的建设情况是推进政府部门决策改革的重要依据 依靠信息化建设，各级卫生行政部门可以准确掌握家庭医生资源的分布状况和利用情况；卫生行政部门还可以及时掌握社区人群的健康动态、疾病演化趋势，准确识别严重威胁辖区居民健康的重大疾病及危险因素。信息化可以通过详实的数据反映社区居民对卫生服务需要、需求的变化，也可以揭示出当前家庭医生制度中存在的问题和亟须解决的问题。政府部门可以以信息化数据为重要依据，加快对一些不合理管理制度的改革，这将促进家庭医生制度的不断深化，最终提高社区居民的整体健康水平。

3 家庭医生制度下实践信息化过程中的问题

3.1 管理流程不规范、信息标准不统一 目前上海试点卫生信息化的几个区都是自行研发家庭医生工作平台，缺乏规范的管理流程和统一的信息标准是目前行业面临的一个大难题。各区有各自的一套标准规范，从而出现医疗卫生信息化建设不统一，系统之间难以互联互通、数据难以共享。因此，在信息化建设中的首要目标是要创造一个信息交换、信息共享的方式和环境，按照统一标准和规范，建立信息资源整合机制，规范数据采集口径、采集方式，规范数据的服务方式，进而建立统一的资源信息整合与交换机制[15]。

3.2 居民健康信息资源不能共享 现阶段，各社区卫生服务中心均在大力建立居民电子健康档案，部分已实现区内健康信息共享。由于在总体设计时没有考虑共网设计，目前造成各自为政、百花齐放的格局，社区医疗信息系统与区外其他医院信息系统没有接口，居民健康信息资源仍不能共享，这样导致了重复检查、医疗资源浪费，患者医疗负担增加，同时家庭医生不能完整地了解病情，无法从真正意义上提供给居民连续性的健康照顾。

3.3 信息资源的有效利用率不高 我国家庭医生信息化建设还处在信息收集向信息处理的过渡阶段。目前，全市各区均在积极建立、管理居民电子健康档案。但如何从这么大一个金矿中挖掘深层次的资源，比如如何利用这些数据进行社区评价、社区诊断，如何为政府提供有价值的分析报告，仍是一个值得探索的问题。

3.4 投入相对不足，技术人员短缺 任何信息系统不可能做到最好，只可能做到更好。在开发和使用卫生信息化系统的过程中，需要不断地对实际工作中遇到的问题进行排查和修改。尤其是家庭医生制度这一新生事物，更需要实际工作和软件系统的不断磨合、相互渗透直至完全适应。这就需要大量的技术人才，其既要熟练程序开发的技术，又要熟悉社区卫生服务中心的管理情况和家庭医生的业务流程。这两者兼备的人才目前比较短缺。另外，现阶段信息化建设资金的投入还相对不足。要保证信息的畅通，除了软件开发和维护，硬件支持是其强有力的后台保障。政府部门还需加大对社区卫生信息化建设的投入。

4 建议与展望

4.1 顶层设计，基层实践 信息化不是简单地代替人工劳动，而是通过信息技术和业务流程重组的双向动力作用，建立一个集约化、科学化的社区工作模式。社区卫生服务中心的信息化建设需要政府部门的顶层设计。信息化建设的构思应从上到下进行，须由卫生行政机构建立统一的规范和标准，这样才能保证健康信息的统一性及健康服务的规范性。而在实际建设过程中，应按照从下至上的顺序由基层应用者来反馈实践中的问题，这样才能真正让信息化技术最大化地解放基层医务人员的劳动力。

4.2 政府协调，资源共享 目前上海的各级医疗机构都在积极推行卫生信息化建设，且各自建立了独立的数据库。政府部门应加快协调，形成“数出一门，多方共享”的信息管理机制，使这些数据库的健康信息能在全市共享。部分区县已使用了云计算平台，将居民的信息统一整合到云计算平台，然后将相关卫生信息导入信息共享交换平台，供社区医务人员使用[15]。

4.3 多方合作，提升效能 家庭医生要对居民从出生到死亡整个生命周期进行全程管理。这就需要社区卫生信息系统能共享公安系统的生命统计信息。家庭医生还是居民健康经费的守门人，现阶段居民使用医保卡进行费用结算，使用健康卡记录健康信息，两卡合一是必然趋势，这也需要卫生部门和医保部门进一步通力协作。目前家庭访视需要3G无线网络的支持，数据才能实时传输，日后的远程医疗需要借助东方有线或中国电信的信号连接技术，因此卫生行政部门要进一步加强与上述两家公司的合作。保证网络的畅通也是提升家庭医生工作效能的一个重要环节[16]。

4.4 加大投入，培养人才 家庭医生制的信息化建设需要政策扶持和财政支持。建议政府加大资金投入，设立卫生信息化建设专项资金，保证专款专用。同时还要制定卫生信息化人才发展规划，加快精通信息技术和卫生业务的复合型人才的培养，保证卫生信息化建设的稳定发展，这对卫生信息化的长期发展非常有利。

本文要点：

随着家庭医生制度的有序推进、社区卫生服务信息化的不断深入，人们迎来了数据管理时代，所有的家庭医生都能为社区居民提供动态、综合、实时的健康管理服务。应该坚信以信息技术为支撑的社区卫生服务模式，最终能够保护居民健康、提高居民生活质量以及降低医疗总费用。

1 关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见[Z].2013.

2 国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

3 陶海琦，陈惠芳，孙丽艳.健康管理平台在家庭医生制服务中的应用[J].中国全科医学，2012,15(7)：2207-2208.

4 卫生部.社区卫生信息基本数据集(征求意见稿)[Z].

5 卫生部.社区卫生信息系统功能规范(征求意见稿)[Z].

6 彭慧珍，郭志杰，鲍勇.社区卫生服务中心电子健康档案利用情况的调查研究[J].中国全科医学，2009，12(5)：752.

7 陈文纯.新型社区卫生服务信息系统建设构想[J].中国全科医学，2008，11(15)：1414-1416.

8 贺小林,梁鸿,江萍,等.上海市长宁区家庭贵任医生制度探索的政策成效与经验[J].中国卫生政策研究,2012,05(6):14-20.

9 张国红，许峻峰，张向东，等.北京市社区卫生信息系统现状与新系统功能设计构想[J].中国全科医学，2009，12(17)：1643-1645.

10 Stephanie Z，Peter AB，Kate WH.The guide to community preventive service：what works to promote health? Task force on community preventive services[J].Am J Prey Med，2005，28(5)：305-306.

11 薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式的困难与对策[J].中国当代医药，2011,18(11)：125-126.

12 杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科医学，2011,14(11)：3541- 3543.

13 吴军，沈安，陆旻.全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨[J].中国全科医学，2011,14(11)：3543-3545.

14 杜丽君.宁波市江东区基于家庭医生制度的健康信息化建设研究[J].中国全科医学，2013，16(7)：2266-2267.

15 曹海涛，刘登，潘毅慧，等.家庭医生制服务信息化系统的构建展望[J].中国全科医学，2012,15(6)：1804- 1805.

16 鲍勇，杜学礼，张安，等.基于健康管理的中国家庭医生制度研究[J].中华全科医学，2011，9(6)：831.