姚献花

在康复工作中发现引起患儿发育落后、运动异常的疾病很多，除脑性瘫痪外还可见于甲状腺功能低下、染色体异常、遗传代谢性疾病、脑白质病、肌张力障碍等。这些引起患儿发育异常的疾病中惟有脑性瘫痪对康复治疗反应较好，其他原因进行康复治疗效果均不明显。现将2例误诊为脑性瘫痪患儿的诊断及治疗过程报道如下。

1 病例简介

1.1 戊二酸尿症误诊为脑性瘫痪 患儿1，女，1岁5个月，以“运动、语言发育落后1年余，伴间断呕吐5个月”为代主诉，于2011-09-05入住我院。系第二胎第一产，母孕38周时因羊水减少、脐带扭转、胎盘粘连行剖宫产娩出；出生体质量2.7 kg；出生后哭声较弱，轻度缺氧窒息史(阿氏评分不详)；出生后第3天出现黄疸(黄疸较重，数值不详)；新生儿期表现为多卧少动、纳少吐奶、易惊、喂养困难，体质量增长缓慢；于出生后第20天无明显诱因出现抽搐，表现为意识丧失、双目上视、四肢僵硬，持续3～5 s缓解，遂入住郑州市儿童医院重症病房治疗。经脑电图检查诊断为“癫痫”，给予托吡酯片(药量及服药时间不详)治疗，癫痫得到控制出院。因运动、语言、智力发育落后诊断为“脑性瘫痪”，在我院康复治疗近1年，疗效不佳出院。患儿于“5个月前约每隔半个月呕吐发作1次，每次持续1周后缓解；仍伴随有运动、语言、智力发育落后”，为进一步诊治于2011-09-05再次入住我院。既往史：新生儿期有肺炎、癫痫病史及头孢曲松过敏史。家族史：无遗传、传染病史；其母有多囊卵巢病史，孕第一胎因发育停滞自然流产。查体示：体温36.5 ℃，脉搏120次/min，呼吸频率28次/min，体质量8.5 kg；意识清楚，精神可，营养差，形体消瘦，发育落后，反应迟钝，逗可笑出声，可追视、追声(追声反应慢)；颅脑外观小，头围42 cm，前囟2 cm；仍竖头不稳，翻身动作缓慢，全前倾坐位，手不知抓物，不会爬行，不会站立与行走；俯卧位短暂抬头，肘支撑位，手握拳；仰卧位姿势对称，四肢屈曲；立位双下肢支持体质量，髋关节屈曲，膝过伸，尖足，足外翻，足弓塌陷。肌力检查示：四肢肌力低，上肢肌力4+级，下肢肌力4-级。肌张力检查示：肌张力低下，双侧足背屈角50°，左侧腘窝角170°～180°，右侧腘窝角150°，股角160°～170°。Vojta姿势反射检查示：拉起反射头后垂，立位悬垂反射双下肢自然伸展，尖足；俯卧位悬垂反射双上肢屈曲，手握拳，拇指内收，双下肢自然伸展。原始反射检查示：拥抱反射(moro反射)消失，侧弯反射(±)，紧张性迷路反射(TLR)(-)，对称性颈反射(STNR)(-)，非对称性颈反射(ATNR)(-)，手把握反射(±)，足把握反射(±)，落伞反射(-)。双侧膝腱反射可引出，双侧巴氏征(+)，克氏征(-)，布氏征(-)。心肺检查无异常。实验室检查示：肝肾功能检查正常、传染病四项检查正常。2011-06-20颅脑MRI平扫示：第5、6脑室形成，颅内未见异常。多次脑电图检查均可见到前额、额、中央高幅尖慢波及多棘慢波。于2011-10-15再次复查脑电图示：仍可见到睡眠期双侧前额、额右侧中央、额顶中高幅尖慢波、棘慢波间断发放，同期未见临床发作。入院诊断：(1)脑性瘫痪(肌张力低下型)并语言、智力发育落后；(2)癫痫；(3)小头畸形。入院后给予按摩2次/d、针灸1次/d、低频脉冲电等综合治疗，继续使用抗癫痫药物，癫痫无发作。经1年余的综合康复治疗，运动、语言、智力仍无明显改善，考虑患儿是否有遗传代谢问题。遂送血、尿于北京爱普蓝医学检验中心进行代谢病筛查质谱分析与尿有机酸谱分析，结果显示：血液检查未见异常，尿液检查提示低酮症性二羧基酸尿症、线粒体脂肪酸代谢障碍、戊二酸尿症2型。

1.2 多巴有效型肌张力障碍误诊为脑性瘫痪 患儿2，女，5岁8个月，以“运功障碍4年2个月，进行性加重3个月”为代主诉，于2011-11-14入住我院。患儿于1岁6个月可独立行走时发现双足内收、平衡性稍差、言语发育落后，遂至郑州市某医院就诊，考虑为“脑性瘫痪”，给予康复治疗1个月无效出院。2011年8月发现患儿病情加重，表现为不能独立上下楼梯，独走时间和距离缩短，独走时足内收，右侧明显，行走姿势异常，平衡性差，易跌倒，下肢无力，有晨轻暮重现象，双上肢意向性震颤明显，语言欠清晰。于2011年10月至上海市某医院就诊，查颅脑磁共振血管造影(MRA)、MRI无明显异常，考虑为“脑性瘫痪”，再次进行康复治疗1个月，疗效仍不明显。于2011-11-14日至我院就诊，门诊以“运动障碍原因待查”收住入院。入院查体示：体温36.7 ℃，脉搏92次/min，呼吸频率22次/min，体质量20 kg；意识清楚，精神可，形体偏瘦，面色少华，营养稍差；一般查体未发现异常；心肺听诊无异常。专科检查示：反应尚可，语言、发育落后，言语欠清晰，双上肢灵活性差、精细动作差、意向性震颤明显。立位双足间距稍宽，双足内收，膝髋关节屈曲，独走时平衡性欠佳，易跌倒，不能双足蹦跳。肌力检查示：双下肢肌力偏弱，约4级；双上肢可上举过头，动作缓慢，肘关节屈曲，头稍向右侧歪斜，右侧斜方肌稍紧张。肌张力检查示：四肢肌张力稍高，Ashworth评级1级，双上肢被动活动时肘关节稍抵抗，髋关节外旋，膝关节、踝关节稍抵抗，股角100°，足背屈角80°，腘角130°。指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验等共济失调征完成差，直线行走不能，耸肩对称有力。病理反射示：双膝腱反射亢进，跟腱反射存在，自然双侧巴氏征(+)，踝阵挛(+)。既往史：患儿生长、发育落后(4个月抬头，6个月会坐，1岁会爬，1岁6个月会走，2岁会说话)，言语欠清晰。入院诊断为运动障碍原因待查：(1)遗传性痉挛共济失调？(2)小儿遗传性痉挛截瘫？(3)先天性肌肉病？(4)肝豆状核变性？入院后给予按摩、针灸、低频脉冲电及中药熏蒸治疗，同时做相关实验室检查。于2011-11-15检查乙肝表面抗原≥225 μg/L。免疫检查示：人类免疫缺陷病毒(-)，梅毒螺旋体特异性抗体(-)，梅毒甲苯胺红不加热血清试验(-)，丙肝病毒抗体(-)。查乙肝五项示：乙肝表面抗原 (+)，乙肝表面抗体(-)，乙肝e 抗原 (+)，乙肝e 抗体 (-)，乙肝核心抗体(+)。便常规示：黄色、软便、无黏液，余未发现；铜蓝蛋白245.46 mg/L。肝肾功能检查示：总胆红素 9.20 μmol/L，直接胆红素 2.3 μmol/L，间接胆红素 6.9 μmol/L，总蛋白 71.6 g/L，清蛋白48.8 g/L，球蛋白 22.8 g/L，白球比2.1，丙氨酸氨基转移酶26 U/L，门冬氨酸氨基转移酶36 U/L，碱性磷酸酶327 U/L，乳酸脱氢酶213 U/L，肌酸激酶113 U/L，肌酸激酶同工酶33 U/L，肌酐32.8 U/L，尿酸413 μmol/L，尿素氮3.93 mmol/L，磷1.68 mmol/L。血常规示：白细胞计数7.5×109/L，红细胞4.6×1012/L，血小板计数268×109/L，血红蛋白130 g/L，血细胞比容39.4 %，中性粒细胞分数0.474，淋巴细胞分数0.462，单核细胞分数0.048，嗜酸粒细胞分数0.012。尿常规无异常。颅脑MRI平扫示：双侧顶叶脑白质区对称异常信号，考虑可能为脑白质髓鞘化发育不良。肝脏彩色超声示；肝实质回声增粗、增强。乙肝病毒监测(HBV-DNA)值1.10E+8 U/ml。2011-11-24于河南省职业病医院检测24 h尿铜5.2 μg。我院肌电图检查报告提示：双正中神经刺激，分别于左右中央，颈7、埃尔布( Erb)氏点记录；躯体感觉诱发电位：各波谱潜伏期正常；双胫神经刺激，分别于左右腘窝中央记录；躯体感觉诱发电位：各波潜伏期正常。请我院眼科医师会诊，眼底检查未发现异常，结合实验室检查排除肝豆状核变性；因诊断不明、康复治疗效果不好，建议患者到北京进一步确诊。经上级医院诊治，给予口服美多巴31.2 mg/d，患儿于用药当天病情明显改善，独走时间延长，疲劳现象轻微，双足内收减轻，故确诊为多巴有效型肌张力障碍。1个月后随诊患儿行走姿势异常明显好转。

2 讨论

2.1 戊二酸尿症2型 戊二酸尿症2型又称多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏( multiple acy-l CoA dehydrogenase deficiency，MADD)为常染色体隐性遗传线粒体能量代谢障碍性疾病[1]，1976年由Przyrembel首先报道，表现为意识障碍、肌力低下、高氨血症、代谢性酸中毒等症状。戊二酸尿症2型临床表现复杂，可分为新生儿型和迟发型两大类。新生儿型常于出生后数日即出现呼吸困难、肌张力低、低血糖、代谢性酸中毒、高氨血症，病情危重，多于新生儿早期死亡。迟发型患儿可在出生后数周出现间歇发作性呕吐、低血糖症和酸中毒，或在儿童期无任何症状，成人期出现发作性呕吐、低血糖、肝大和近端肌病。其他临床表现有进行性脂质沉积性肌病、肉碱缺乏或进行性椎体外系运动障碍等[1]。该病依靠临床表现诊断较难，主要依靠实验室检查确诊。

患儿1出生时有缺氧窒息史，新生儿期抽搐，喂养困难，体质量增长缓慢，运动、语言、智力发育落后，姿势异常，肌张力低下表现符合脑性瘫痪诊断[2-3]。但是，此患儿除高危因素及发育落后、肌张力低下外，还出现间歇性呕吐，并且对康复治疗无效，不完全符合脑性瘫痪康复规律。经遗传代谢检查确诊为戊二酸尿症2型。遂调整治疗方案，给予维生素B2(VitB2) 5 mg/次，2次/d及左卡尼丁5 ml/次，2次/d口服治疗；并嘱患儿家属给予患儿低蛋白饮食，治疗1个月后病情好转。梁雁等[4]报道2例患儿在低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食控制的基础上，应用VitB2进行治疗，取得较好的临床效果。

2.2 多巴有效型肌张力障碍 肌张力障碍是指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌紧张异常动作和异常姿势为特征的运动障碍性疾病。依据病因可分为原发性与继发性两类。原发性与遗传有关，研究证明遗传性肌张力障碍可以呈常染色体隐性遗传，也可以呈常染色体显性遗传和性染色体遗传；而常染色体显性遗传型多巴反应性肌张力障碍患者的临床症状较轻[5]。目前至少发现了14种不同的遗传性肌张力障碍综合征(DYT1-14)，其中多数具有较明显的表型[6]；继发性肌张力障碍有的与遗传有关，有的是外源性因素引起的。原发性肌张力障碍根据年龄可分为儿童型与成年型，根据药效反应可分为多巴有效型和多巴无效型肌张力障碍。多巴有效型肌张力障碍是一种儿童型肌张力障碍的变异性，发病年龄早，且肌张力障碍具有明显的昼间变化，是应用左旋多巴疗效较明显的罕见运动障碍性疾病，基因定位于14q 32.1，发病机制是由于多巴胺合成异常所致[7]。临床表现为：(1)起病年龄较早；(2)缓慢起病；(3)异常肌张力和姿势间歇出现；(4)左旋多巴疗效明显[8]。故本组患儿2可以确诊为多巴有效型肌张力障碍。

患儿2虽存在运动落后，行走姿势异常，肌张力增高，语言不清的临床表现，却忽视了无明显高危因素及症状进行性加重和晨轻暮重的临床特点，导致误诊为脑性瘫痪，进行康复治疗效果较差。

临床提示：

通过对本文2例误诊为脑性瘫痪康复治疗患儿的诊治过程进行分析，提示在康复医学的队伍中仍然有一部分医生没有正确掌握脑性瘫痪的定义及诊断条件。由于康复医学涉及的知识范围较广，其涉及肌肉、骨骼、解剖以及神经系统病变、遗传及遗传代谢性疾病、内分泌系统疾病等，凡是能引起发育障碍、运动落后、姿势异常时，在诊断与治疗方面均与康复医学有关。故建议康复工作者加深对脑性瘫痪的认识，避免误诊。

1 左启华.小儿神经系统疾病[M].2版.北京：人民卫生出版社，2002：488-489.

2 《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会神经学组.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型[J].中华儿科杂志，2005，43(4):262.

3 张扣琴，高晶，王丽娜.智力低下脑瘫患儿家庭康复现状分析及指导[J].中国全科医学，2013，16(6)：2150-2152.

4 梁雁，刘丽，魏虹，等.维生素B2治疗有效的晚发型戊二酸尿症Ⅱ型[J].中华儿科杂志，2003，41(12)：916-918.

5 张扬威，李晓波，陈蓓蕾，等.多巴反应性肌张力障碍的临床诊治体会[J].中国实用医药，2012，7(35):72.

6 陈生弟.神经变性性疾病[M].北京：人民军医出版社，2006:139.

7 Nygaard TG，Wilhelmsen KC，Risch NJ，et al.Linkage mapping of dopa-responsive dystonia(DRD) to chromosome 14q[J].Nat Genet，1993(5):386-391.

8 陈生弟.神经变性性疾病[M].北京：人民军医出版社，2006:149-150.